Руководителю филиала (отдела филиала) государственного
казенного учреждения Республиканский центр социальной
поддержки населения по району (городу)
______________________________________________________
(в) __________________________________________________
(районе (городе))
от ___________________________________________________
проживающего(ей) по адресу: __________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
контактный тел. ______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
иных лиц, не являющихся заявителями
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
паспорт: серия ______ номер ___________ дата выдачи: "__" ________ 20___ г.
кем выдан _________________________________________________________________
член семьи заявителя ______________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя на получение государственной услуги)
согласен(на) на использование и обработку, передачу и получение моих
персональных данных филиалом (отделом филиала) ГКУ РЦСПН по (в)
_______________________________________________________________, ГКУ РЦСПН,
(району(е), городу(е))
Минтрудом РБ, подразделениями федеральной почтовой связи, кредитными
организациями, а также иными органами и организациями с целью
предоставления государственной услуги в следующем объеме:
1. фамилия, имя, отчество;
2. дата рождения;
3. адрес места жительства, телефон;
4. серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование, выдавшего паспорт
органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5. сведения, подтверждающие право на льготы, меры социальной поддержки;
6. сведения о доходах;
7. сведения, подтверждающие правовые основания отнесения лиц,
проживающих совместно по месту постоянного жительства, к членам семьи;
8. информация, содержащая сведения о платежах за жилое помещение и
коммунальные услуги;
9. сведения, удостоверяющие принадлежность к гражданству Российской
Федерации;
10. номер страхового свидетельства государственного пенсионного
страхования (СНИЛС);
11. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).
12. иные сведения, имеющиеся в документах, находящихся в личном
(учетном) деле.
Обработка персональных данных включает в себя: сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение и любые другие действия с персональными данными в электронном и
бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных нормативных правовых
актов.
Я также даю согласие на проверку достоверности и полноты представленных
мною персональных данных, в том числе с участием третьей стороны, и
подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих
интересах (интересах несовершеннолетних).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления на срок: бессрочно.
Заявление может быть отозвано в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", посредством
направления мною письменного уведомления в филиал (отдел филиала) ГКУ РЦСПН
по (в) ____________________________________________________________________
(району(е), городу(е))
не менее чем за один месяц до момента отзыва согласия.
"____" __________ 20___ г. _______________/________________________/
Подпись Расшифровка подписи
Я, ____________________________________ подтверждаю подпись гражданина,
(Ф.И.О. заявителя на получение
государственной услуги)
давшего настоящее согласие на использование и обработку персональных
данных.
_____________/______________________________/
Подпись Расшифровка подписи заявителя
Принял: "___" _________ 20___ г. _______________ _________/___________/
Должность Подпись Расшифровка
специалиста подписи
филиала
(отдела филиала)
ГКУ РЦСПН