Директору филиала (начальнику отдела
филиала) ГКУ Республиканский центр
социальной поддержки населения
по ____________________________________
(району (городу))
в _____________________________________
(районе (городе))
от ____________________________________
(Ф.И.О. родителя, законного
представителя)
______________________________________,
проживающего(ей) по адресу: ___________
_______________________________________
контактный тел. _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
члена семьи заявителя, обработка персональных данных
которого необходима для решения вопроса о предоставлении
специального социального пособия, о согласии на обработку
персональных данных
Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
паспорт: серия ____ номер ______ дата выдачи: "____" _____________ 20___ г.
кем выдан _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
член семьи заявителя ______________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя на получение мер социальной поддержки)
согласен (на) на обработку моих персональных данных ГКУ РЦСПН по (в) ______
__________________________________________________________________________,
(району(е), городу(е))
Минтрудом РБ, подразделениями федеральной почтовой связи, кредитными организациями, а также иными органами и организациями с целью оказания мер социальной поддержки в следующем объеме:
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Дата рождения.
3. Адрес места жительства.
4. Серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность).
5. Реквизиты документа, дающего право на предоставление мер социальной поддержки.
6. Информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций).
7. Семейное положение.
8. Сведения о доходах.
9. Номер почтового отделения или номер счета по вкладу (счета банковской карты).
10. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС).
11. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).
12. Иные сведения, имеющиеся в документах, находящихся в личном (учетном) деле.
Обработка персональных данных включает в себя: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия с персональными данными в электронном и бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных нормативных правовых актов.
Я также даю согласие на проверку достоверности и полноты представленных мною персональных данных, в том числе с участием третьей стороны и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах (интересах несовершеннолетних).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно.
Заявление может быть отозвано в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", посредством
направления мною письменного уведомления в филиал (отдел филиала) ГКУ РЦСПН
по (в) ____________________________________________________________
(району(е), городу(е))
не менее чем за один месяц до момента отзыва согласия.
"___" _________ 20__ г. __________ / ____________________/
Подпись Расшифровка подписи
Я, подтверждаю подпись гражданина, давшего
_____________________________ настоящее согласие
(Ф.И.О. заявителя на получение
мер социальной поддержки)
на обработку персональных данных.
_______ / ______________________________/
Подпись Расшифровка подписи заявителя
Принял: "__" _______ 20__ г. ________ _____________________ / ________/
Должность специалиста Подпись