Директору филиала (начальнику отдела филиала)
ГКУ Республиканский центр социальной поддержки
населения
по _____________________________________________
(району (городу))
в ______________________________________________
(районе (городе))
от _____________________________________________
(Ф.И.О.)
проживающей (его) по адресу: ___________________
________________________________________________
________________________________________________
обучающегося(ейся) в ___________________________
________________________________________________
(учебное заведение (научная организация),
факультет, курс)
________________________________________________
контактный тел. ________________________________
________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении специального социального пособия
Прошу назначить специальное социальное пособие как семье студентов (аспирантов), одинокой матери - студентке (аспирантке), имеющей детей.
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):
Наименование документа | Серия | Дата выдачи | ||
Номер | Дата рождения | |||
Кем выдан | ||||
Являюсь студентом (аспирантом) _______________ курса ______________________
___________________________________________________________________________
(наименование государственного образовательного учреждения,
научной организации)
очной формы
_____________________________________________________________ обучения.
Супруг (супруга) __________________________________________________________
(Ф.И.О. супруга (и))
является студентом (аспирантом) _______________ курса _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование государственного образовательного учреждения,
научной организации)
_____________________________________________________ очной формы обучения.
Имеем ребенка (детей) _________________________________________________
(указать Ф.И.О. ребенка (детей), даты их рождения)
__________________________________________________________________________.
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю, об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов предупрежден(а).
Обязуюсь об обстоятельствах (переход на другую форму обучения, кроме очной; отчисление из государственного образовательного учреждения (научной организации); уход в академический отпуск; окончание одним из супругов обучения; помещение детей в учреждения на полное государственное обеспечение; выезд на постоянное место жительства за пределы Республики Башкортостан; смерть ребенка (детей)), влекущих изменение размера специального социального пособия или прекращение его выплаты, извещать орган, назначающий специальное социальное пособие, в течение двух недель со дня возникновения указанных обстоятельств.
С порядком и сроками представления документов для назначения специального социального пособия, а также порядком его выплаты ознакомлен(а).
"__" ___________ 20__ г. _____________________________
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Справка о составе семьи ____________________________________________
2. Другие документы и копии документов, подтверждающих право на
получение специального социального пособия:
___________________________________________________________________________
(перечислить прилагаемые документы)
___________________________________________________________________________
Специальное социальное пособие прошу (указать способ доставки
(выплаты)):
перечислять на лицевой счет N _________________________________________
в _________________________________________________________________________
(N отделения и филиала, наименование банка)
или выплачивать через организацию федеральной почтовой связи ______________
"__" ___________ 20__ г. _____________________________
(подпись заявителя)
"__" _____________ 20__ г. ___________________________
(подпись заявителя)
Заявление и другие документы гр. __________________________________________
(Ф.И.О.)
принял в количестве ___ шт. "___" _________ 20____ г. _____________________
(подпись специалиста)
- ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------ ---
РАСПИСКА
(выдается заявителю)
Заявление и другие документы гр. __________________________________________
Ф.И.О. полностью
принял в количестве ___ шт. "___" _________ 20____ г. _____________________
Регистрационный номер заявления ____.
Документы приняты __________________________________________
фамилия, инициалы и подпись специалиста,
принявшего документы
Номер контактного телефона, по которому заявитель может получить
информацию по возникшим вопросам __________________
Напоминание: об обстоятельствах, влекущих изменение размера специального социального пособия или прекращение его выплаты, необходимо извещать орган, назначающий специальное социальное пособие, в течение двух недель со дня возникновения указанных обстоятельств (переход на другую форму обучения, кроме очной; отчисление из государственного образовательного учреждения (научной организации); уход в академический отпуск; окончание одним из супругов обучения; помещение детей в учреждения на полное государственное обеспечение; выезд на постоянное место жительства за пределы Республики Башкортостан; смерть ребенка (детей)).