Реквизиты заявителя:
(наименование, адрес (местонахождение)
- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес
места жительства - для индивидуальных
предпринимателей и физических лиц)
Исх. от ____________ N ______________
поступило в _________________________
дата _______________ N ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов по автомобильным дорогам
регионального или межмуниципального значения
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | ||||||||||||
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства* | ||||||||||||
Маршрут движения | ||||||||||||
Вид перевозки (местная) | ||||||||||||
На срок | с | по | ||||||||||
На количество поездок | ||||||||||||
Характеристика груза: | Делимый | да | нет | |||||||||
Наименование** | Габариты | Масса | ||||||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | ||||||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | ||||||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | ||||||||||
Расстояния между осями | ||||||||||||
Нагрузки на оси (т) | ||||||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): | ||||||||||||
Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | Минимальный радиус поворота с грузом (м) | |||||||||
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) | ||||||||||||
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) | ||||||||||||
Банковские реквизиты | ||||||||||||
Оплату гарантируем | ||||||||||||
(должность) | (подпись) | (фамилия) | ||||||||||
________________________________
* Для российских владельцев транспортных средств.
** В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).