СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N
на движение по автомобильным дорогам транспортного
средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов
(лицевая сторона)
Вид перевозки (местная) | Год | |||||||
Разрешено выполнить | Поездок в период с | по | ||||||
По маршруту | ||||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | ||||||||
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | ||||||||
Характеристика груза (наименование, габариты, масса) | ||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда): | ||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | ||||||
Расстояния между осями | ||||||||
Нагрузки на оси (т) | ||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): | Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | |||||
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа) | ||||||||
(должность) | (подпись) | (ФИО) | ||||||
"______" _______________ 20___ г. | ||||||||
(оборотная сторона)
Вид сопровождения | ||||
Особые условия движения* | ||||
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования) | ||||
А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен: | ||||
Водитель(и) транспортного средства | ||||
(Ф.И.О) подпись | ||||
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении | ||||
Подпись владельца транспортного средства | (Ф.И.О) | |||
"_____" ________ 20__ г. | М.П. | |||
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации) | ||||
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при местных перевозках (указывается дата отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации) | ||||
(без отметок недействительно) | ||||
Особые отметки контролирующих органов | ||||
________________________________
* Определяются уполномоченным органом, владельцами автомобильных дорог, Госавтоинспекцией.