Директору ____________________________
______________________________________
(наименование учреждения социального
обслуживания)
от гражданина ________________________
______________________________________
дата рождения ________________________
адрес проживания _____________________
______________________________________
контактный тел. ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
иных лиц, не являющихся заявителями
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
паспорт: серия _________ номер ______________ дата выдачи:
"_______" _________________ 20______ г., кем
выдан ____________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________
(при наличии указать реквизиты доверенности от членов семьи)
член семьи заявителя ______________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя на предоставление государственной услуги)
согласен(на) на обработку моих персональных данных ГБУ КЦСОН, МБУ КЦСОН
__________________________________________________________________________,
(наименование учреждения)
Минтрудом РБ, УСПН АГО г. Уфа РБ, а также иными органами и организациями с
целью предоставления социального обслуживания в следующем объеме:
1. фамилия, имя, отчество;
2. дата рождения;
3. адрес места жительства;
4. серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт
органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5. семейное положение;
6. сведения о доходах;
7. иные сведения, имеющиеся в документах находящихся в личном (учетном)
деле.
Обработка персональных данных включает в себя: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование уничтожение и любые другие действия с персональными данными в электронном и бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных нормативных правовых актов.
Я также даю согласие на проверку достоверности и полноты представленных мною персональных данных, в том числе с участием третьей стороны и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах (интересах несовершеннолетних).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно.
Заявление может быть отозвано в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" посредством
направления мною письменного уведомления в ГБУ (МБУ) КЦСОН
___________________________________________________________________________
не менее, чем за один месяц до момента отзыва согласия.
"_______" ____________ 20___ г. ____________/_______________________/
Подпись Расшифровка подписи
Я, ___________________________________, подтверждаю подпись гражданина,
(Ф.И.О. заявителя)
давшего настоящее согласие на обработку персональных данных.
____________/______________________________
Подпись Расшифровка подписи заявителя
Принял: "____" __________ 20___ г. ____________ _____________/____________/
Должность Подпись Расшифровка
специалиста подписи
"____" ___________ 20___ г. ________________ _____________/_______________/
Должность Подпись Расшифровка
специалиста подписи