Директору ____________________________
______________________________________
(наименование учреждения социального
обслуживания)
от гражданина ________________________
______________________________________
дата рождения ________________________
адрес проживания _____________________
______________________________________
контактный тел. ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне социальное обслуживание в связи с трудной
жизненной ситуацией _______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать трудную жизненную ситуацию)
я нуждаюсь в оказании социальной помощи
__________________________________________________________________________.
(указать вид помощи)
Перечень прилагаемых документов:
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
На проверку представленных сведений и документов согласен.
"___" ___________ 20__ г. ___________________ ________________________
дата подпись заявителя расшифровка подписи
Заявление зарегистрировано "___" _____________ 20____ г. N ______
Заявление и другие документы принял "___" _________ 20__ г. Подпись
специалиста ____________
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза
РАСПИСКА
(выдается заявителю)
Заявление N _________________________________ и другие документы гр.
(регистрационный номер заявления)
___________________________________________________________________________
принял в количестве __________________________ штук.
Принял "___" _____________ 20__ года. Подпись специалиста _________________
(расшифровка подписи)
Контактные телефоны:
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза