Директору ___________________________
_____________________________________
(наименование ГБУ КЦСОН, МБУ КЦСОН)
от гражданина _______________________
_____________________________________
дата рождения _______________________
адрес проживания ____________________
_____________________________________
контактный тел. _____________________
Заявление
о согласии на обработку персональных данных
иных лиц, не являющихся заявителями
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
паспорт: серия ___________ номер ______________________ дата выдачи:
"___" ___________ 20__ г., кем выдан _____________________________________,
___________________________________________________________________________
(при наличии указать реквизиты доверенности от членов семьи)
член семьи заявителя ______________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя на предоставление
государственной услуги)
согласен(на) на обработку моих персональных данных ГБУ КЦСОН, МБУ КЦСОН
__________________________________________________________________________,
(наименование)
Минтрудом РБ, УСПН АГО г. Уфа РБ, а также иными органами и организациями с
целью предоставления социального обслуживания в следующем объеме:
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Дата рождения.
3. Адрес места жительства.
4. Серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность).
5. Семейное положение.
6. Сведения о доходах.
7. Иные сведения, имеющиеся в документах, находящихся в личном (учетном) деле.
Обработка персональных данных включает в себя: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия с персональными данными в электронном и бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных нормативных правовых актов.
Я также даю согласие на проверку достоверности и полноты представленных мною персональных данных, в том числе с участием третьей стороны, и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах (интересах несовершеннолетних).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно.
Заявление может быть отозвано в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", посредством направления мною письменного уведомления в ГБУ КЦСОН, МБУ КЦСОН _____________________________________________________________________________
не менее чем за один месяц до момента отзыва согласия.
"__" ____________ 20__ г. _______________/_____________________/
Подпись Расшифровка подписи
Я, ____________________________________ подтверждаю подпись гражданина,
(Ф.И.О. заявителя)
давшего настоящее согласие на обработку персональных данных.
_______________/_____________________/
Подпись Расшифровка подписи
заявителя
Принял:
"__" ___________ 20__ г. _______________ ______________/_____________/
Должность Подпись Расшифровка
специалиста подписи