Недействующий

Об утверждении Административного регламента Министерства труда и социальной защиты населения Республики Башкортостан по предоставлению государственной услуги "Прием заявок от граждан, подлежащих социальному обслуживанию...

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социальной защиты
населения Республики Башкортостан
по предоставлению государственной услуги
"Прием заявок от граждан, подлежащих
социальному обслуживанию, на предоставление
социально-бытовых и медицинских услуг на дому"

                                      Директору ___________________________
                                      _____________________________________
                                      (наименование ГБУ КЦСОН, МБУ КЦСОН)
                                      от гражданина _______________________
                                      _____________________________________
                                      дата рождения _______________________
                                      адрес проживания ____________________
                                      _____________________________________
                                      контактный тел. _____________________

Заявление

Прошу предоставить мне на дому социально-бытовые и медицинские услуги
__________________________________________________________________________.
(указать виды услуг)

С условиями предоставления услуг, перечнем предоставляемых услуг, правилами поведения при обслуживании ознакомлен(а). Договорные обязательства по обслуживанию обязуюсь выполнять.

Сообщаю сведения о составе семьи и наличии детей

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________________

6. __________________________________________________________________________

7. __________________________________________________________________________

8. __________________________________________________________________________

9. __________________________________________________________________________

10. _________________________________________________________________________

Дата заполнения: "____" _________________ 20___ г.

Подпись ______________________

Заключение директора ГБУ КЦСОН, МБУ КЦСОН

Предоставить услуги с "__" ______________ 20___ г.

Директор ГБУ КЦСОН, МБУ КЦСОН ___________________________
Приказ N _____ от "___" ____________ 20___ г.

Отказать в предоставлении услуг "__" ____________ 20___ г.
Директор ГБУ КЦСОН, МБУ КЦСОН _____________________________
Уведомление N _____ от "___" ____________ 20____ г.

Заявление и другие документы принял "____" ____________ 20___ г. Подпись
специалиста _________________

---------------------------------------------------------------------------
                               линия отреза

                                 РАСПИСКА
                           (выдается заявителю)

    Заявление N __________________________________________________ и другие
                         (регистрационный номер заявления)
документы
гр. _______________________________________________________________________

принял в количестве _______________________ штук.

Принял "__" ___________ 20__ года.    Подпись специалиста _________________
                                                            (расшифровка
                                                               подписи)
Контактные телефоны:

---------------------------------------------------------------------------
                               линия отреза