НАПРАВЛЕНИЕ Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования
N _____________________ от "______" ______________ 20____ г.
___________________________________________________________________________
(ФИО пациента, направляемого для проведения ЭКО за счет средств ОМС)
______________________ ______________________ _________________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)
_______________________________________ __________________________________
(полис ОМС) (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации/места жительства)
___________________________________________________________________________
(код диагноза по МКБ)
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
Министерство здравоохранения Республики Башкортостан
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в
сфере здравоохранения, выдавшего направление)
Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Тукаева, д. 23, 8 (347) 251-01-76,
rpcufa@yandex.ru
___________________________________________________________________________
______________________________________ __________________________________
(ФИО должностного лица) М.П. (должность)