СВЕДЕНИЯ о медицинской организации, оказавшей процедуру экстракорпорального оплодотворения по направлению Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования
N _____________________ от "______" ______________ 20____ г.
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
_________________ _________________ ________________ ________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента) (номер полиса ОМС)
_______________________________________ __________________________________
(период проведения ЭКО) (результат проведенного лечения)
_______________________________________ __________________________________
(руководитель медицинской организации) М.П. (ФИО)