О ПОРЯДКЕ РАБОТЫ КОМИССИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ (с изменениями на: 02.07.2014)

Приложение N 7
к Приказу Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 15 июля 2013 года N 1855-Д

ВЫПИСКА из медицинской документации для включения в лист ожидания пациента, которому возможно проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования

     Наименования  медицинской  организации  РБ,  выдавшей  направление,  адрес,

     телефон, факс, адрес электронной почты ____________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Дата "__" _______________ 20__ г.

     1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     2. Дата рождения __________________________________________________________

     3. Паспорт серия _______________________________ N ________________________

     4. Полис ОМС номер ________________________________________________________
     (16-значный)

     5. Фамилия, имя, отчество мужа (партнера) _________________________________

     _________________________________________________________________________

     6. Полис ОМС номер ________________________________________________________
     (16-значный)

     7. Адрес __________________________________________________________________

     _________________________________________________________________________

     8. Телефон ________________________________________________________________

     9. Профессия, должность ___________________________________________________

     _________________________________________________________________________

     10. Под    наблюдением    лечебно-профилактического    учреждения

     с "____" __________ 20__ г.

     11. Данные анамнеза:

     Бесплодие (форма, вид, длительность) ______________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Аллергологический анамнез: не отягощен ____________________________________

     Гемотрансфузий: да ________________________________________________________

     Наследственный анамнез: не отягощен

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Сифилис, туберкулез, гепатиты: отрицает ___________________________________

     Перенесенные болезни: отрицает ____________________________________________

     Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни: нет _____________

     ___________________________________________________________________________

     Перенесенные женские заболевания при половой жизни: нет

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Менструальная функция: менархе с _______ лет, по _______ дней, через

     __________ дней, регулярные

     ___________________________________________________________________________

     Половая функция: с ______ лет

     ___________________________________________________________________________

     Предохраняет ли себя от беременности: нет, метод

     контрацепции ______________________________________________________________

     Репродуктивная функция: Аборт самопроизвольный - _____, аборт медицинский -

     _____, Роды - _____________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

Попытка ЭКО и ПЭ

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

12. Данные обследования:

12.1. ИППП

12.2. Группа крови __________ резус фактор __________ дата __________

12.3. Клинический анализ крови, дата _________

12.4. Общий анализ мочи ___________________________________ дата ____________

12.5. Биохимический анализ крови, дата ________________

12.6. Коагулограмма, дата _____________________