(введено Приказом Министерства семьи и труда Республики Башкортостан от 12.02.2024 N 79-о)
В _________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)
от _________________
Заявление
о прекращении субсидии на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения __________________________
СНИЛС __________________________________
тел.: __________________________________
адрес электронной почты: _______________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка | |||
Номер актовой записи о рождении ребенка | Дата | ||
Место государственной регистрации | |||
Адрес регистрации заявителя на территории субъекта Российской Федерации
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Сведения о представителе:
Вид представителя ______________________________________________________
Фамилия Имя Отчество (последнее - при наличии) ____________________________
Дата рождения __________________________
СНИЛС __________________________________
тел.: __________________________________
адрес электронной почты: _______________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Сведения о жилом помещении: