Министерство промышленности
и инновационной политики
Республики Башкортостан
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу прекратить действие лицензии Б ___________, рег. N ____ от _____.
Информация о заявителе
Для юридического лица
1. Полное и сокращенное, если имеется, в т.ч. фирменное наименование и организационно-правовая форма юридического лица _______________________
2. Юридический адрес ______________________________
3. ФИО, тел. руководителя _________________________________
4. ИНН _____________________________________
5. Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе: ____________________________________
6. ОГРН ___________________________________
7. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц: ___________________
8. Адрес электронной почты юридического лица: ___________________
Для индивидуального предпринимателя
9. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя: __________________________________________
10. Место его жительства, тел.: ___________________________
11. Данные документа, удостоверяющего его личность: ____________
12. ИНН ___________________________
13. ОГРН ___________________________
14. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей _____________________________
15. Адрес электронной почты ИП _________________________
Общая информация
16. Почтовый адрес федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на осуществление государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, по месту нахождения (месту жительства) заявителя: ______________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
17. Доверенность на право представлять интересы заявителя (в случае необходимости).
Подпись заявителя ___ Дата ____________________
МП