Об организации работы межрайонных кабинетов и отделения пренатальной диагностики нарушений внутриутробного развития ребенка в Республике Башкортостан (с изменениями на 31 августа 2011 года)

Приложение N 10
к Приказу Министерства
здравоохранения
Республики Башкортостан
от 29 июня 2011 г. N 1453-Д

     
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│                               Название учреждения                               │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│      Протокол ультразвукового исследования беременной женщины во II - III       │
│                             триместрах беременности                             │
├══════════════════════════════════┬══════┬═══════════════════════════════════════┤
│N                                 │      │"____" ____________ 20___ года         │
├══════════════════════════════════┼══════┼═══════════════════════════════════════┤
│Ф.И.О.                            │      │Возраст                                │
├══════════════════════════════════┼══════┼═══════════════════════════════════════┤
│Первый день последней менструации:│      │Срок беременности ______ недель ____   │
│                                  │      │дней                                   │
├══════════════════════════════════┼══════┼═══════════════════════════════════════┤
│Имеется _______ плод(а)           │      │в головном/тазовом предлежании         │
├══════════════════════════════════┼══════┼═══════════════════════════════════════┤
│Сердцебиение плода: есть/нет      │      │ритмичное/аритмичное _______ уд/мин    │
├══════════════════════════════════┼══════┼═══════════════════════════════════════┤
│ФЕТОМЕТРИЯ: простая               │      │расширенная                            │
├══════════════════════════════════┼══════┼═══════════════════════════════════════┤
│Бипариетальный размер головы      │      │Длина костей голени:                   │
│                                  │мм    │слева                               мм │
│                                  │      ├═══════════════════════════════════════┤
│                                  │      │справа                              мм │
├══════════════════════════════════┼══════┼═══════════════════════════════════════┤
│Лобно-затылочный размер           │      │Длина плечевой кости:                  │
│                                  │мм    │слева                               мм │
│                                  │      ├═══════════════════════════════════════┤
│                                  │      │справа                              мм │
├══════════════════════════════════┼══════┼═══════════════════════════════════════┤
│Окружность живота                 │      │Длина костей предплечья:               │
│                                  │мм    │слева                               мм │
│                                  │      ├═══════════════════════════════════════┤
│                                  │      │справа                              мм │
├══════════════════════════════════┼══════┼═══════════════════════════════════════┤
│Длина бедренной кости:            │мм    │Окружность головы                   мм │
├══════════════════════════════════┼══════┼═══════════════════════════════════════┤
│Размеры плода соответствуют       │недель│пропорциональны/непропорциональны  и не│
│                                  │      │позволяют судить о сроке беременности  │
├══════════════════════════════════┼══════┤                                       │
│Предполагаемая масса плода        │грамм │                                       │
├══════════════════════════════════┴══════┴═══════════════════════════════════════┤
│АНАТОМИЯ ПЛОДА:                                                                  │
├══════════════════════════════════┬══════┬═══════════════════════════════════════┤
│Кости свода черепа                │      │Позвоночник                            │
├══════════════════════════════════┼══════┼═══════════════════════════════════════┤
│Боковые желудочки мозга           │      │Легкие                                 │
├══════════════════════════════════┼══════┼═══════════════════════════════════════┤
│Большая цистерна                  │      │4-камерный срез сердца                 │
├══════════════════════════════════┼══════┼═══════════════════════════════════════┤
│Мозжечок                          │      │Срез через 3 сосуда                    │
├══════════════════════════════════┼══════┼═══════════════════════════════════════┤
│Полость прозрачной перегородки    │      │Желудок                                │
├══════════════════════════════════┼══════┼═══════════════════════════════════════┤
│Профиль, носовая кость            │      │Кишечник                               │
├══════════════════════════════════┼══════┼═══════════════════════════════════════┤
│Глазницы                          │      │Целостность передней брюшной стенки    │
├══════════════════════════════════┼══════┼═══════════════════════════════════════┤
│Носогубный треугольник            │      │Мочевой пузырь                         │
├══════════════════════════════════┼══════┼═══════════════════════════════════════┤
│                                  │      │Почки                                  │
├══════════════════════════════════┼══════┼═══════════════════════════════════════┤
│                                  │      │                                       │
├══════════════════════════════════┴══════┴═══════════════════════════════════════┤
│ПЛАЦЕНТА, ПУПОВИНА, ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ                                            │
├══════════════════════════════════┬══════┬═══════════════════════════════════════┤
│Плацента расположена:             │      │по передней/задней стенке матки        │
├══════════════════════════════════┼══════┼═══════════════════════════════════════┤
│                                  │      │больше справа/слева,          в дне    │
├══════════════════════════════════┼══════┼═══════════════════════════════════════┤
│                                  │      │на     см    выше внутреннего зева     │
├══════════════════════════════════┴══════┴═══════════════════════════════════════┤
│Толщина плаценты          мм      нормальная /увеличена/уменьшена                │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Структура плаценты                                                               │
│Степень зрелости           ,        не соответствует сроку беременности          │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Количество околоплодных вод: норма / многоводие / умеренное маловодие/ выраженное│
│маловодие                                                                        │
├═══════════════════════════════════════════┬═════════════════════════════════════┤
│Индекс амниотической жидкости ______ мм    │при норме ______ мм                  │
├═══════════════════════════════════════════┴═════════════════════════════════════┤
│Пуповина имеет _______ сосуда                                                    │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Шейка матки ______ мм,     внутренний зев закрыт / открыт                        │
├═══════════════════════════════════════════┬═════════════════════════════════════┤
│ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ:                │не обнаружено/обнаружено             │
│описание:                                  │                                     │
│                                           │                                     │
└═══════════════════════════════════════════┴═════════════════════════════════════…

Особенности строения плода