Недействующий

Об организации работы межрайонных кабинетов и отделения пренатальной диагностики нарушений внутриутробного развития ребенка в Республике Башкортостан (с изменениями на 31 августа 2011 года)






Приложение N 9
к Приказу Министерства
здравоохранения
Республики Башкортостан
от 29 июня 2011 г. N 1453-Д

     
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│                           Название учреждения                           │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│        Протокол ультразвукового исследования беременной женщины         │
│                       в I триместре беременности                        │
├════════════════════════════════┬════════════════════════════════════════┤
│N                               │"____" _____ 20 года                    │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Ф.И.О. беременной               │Возраст                                 │
│                                │                                        │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Вид исследования:               │трансабдоминальный,     трансвагинальный│
│Первый      день       последней│срок беременности ____ недели, дня(ей)  │
│менструации                     │                                        │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│В полости матки визуализируется │______ плодное(ых) яйцо(а) ____ плод(а) │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│копчико-теменной размер       мм│соответствует неделе беременности       │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Сердцебиение плода есть/нет     │Частота сердечных сокращений ___ уд/мин │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Толщина            воротникового│            мм                          │
│пространства                    │                                        │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Носовая кость не визуализируется│длина       мм                          │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Кровоток в венозном протоке     │норма/реверс                            │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│АНАТОМИЯ ЭМБРИОНА               │                                        │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Кости свода черепа              │Передняя брюшная стенка (целостность)   │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Сосудистые сплетения            │Желудок                                 │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Срединное м-эхо                 │Мочевой пузырь                          │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Позвоночник                     │Конечности верхние                      │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│                                │           нижние                       │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│ВРОЖДЕННЫЕ                ПОРОКИ│Не обнаружено                           │
│РАЗВИТИЯ:                       │                                        │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Особенности строения плода      │                                        │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Преимущественная     локализация│передняя,  задняя,  дно  матки,  область│
│хориона:                        │внутреннего зева                        │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Структура хориона               │не изменена/ изменена                   │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Особенности придатков матки     │                                        │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Миометрий                       │                                        │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Визуализация                    │удовлетворительная/затруднена вследствие│
├════════════════════════════════┴════════════════════════════════════════┤
│ЗАКЛЮЧЕНИЕ:                                                              │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│                                                                         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│РЕКОМЕНДОВАНО:                                                           │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│                                                                         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Врач Ф.И.О.                                Подпись                       │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…