┌═══════════════════════════════
Талон-направление беременной женщины в межрайонный кабинет │
(отделение) пренатальной диагностики нарушений развития ребенка │ штрих-код
в ________________ (адрес) ____________ МКПД │
Данные о пациентке │
(заполняются в женской консультации) │
═════════════════════════════════════════════════════════════════════┴═══════════════════════════════
ФИО беременной: _________________________________________________________
Дата рождения: _____________ Номер карты беременной: ___________________________
Адрес проживания: Улица: ___________________________ Дом: _____ Квартира: ___________
Район: ______________________________ Населенный пункт: __________________________________
Телефон: ____________________________ Профессия: _________________________________
═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
Город: _______________ Женская
консультация ______________________
ФИО, подпись врача: _______________________ Контактный телефон врача: ___________________
══════════════┬═══════════════════════════════════════════════════════┬══════════════════════════════
АНАМНЕЗ: │ Первый день последней менструации: __________________ │ Количество родов: ______
════════════┬═┴═══════════════════════════════════════════════════════┴══════════════════════════════
│ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰
Вес (кг) __ │Этническая группа: │ │ белая; │ │ черная; │ │ азиатка; │ │ восточная азия; │ │ другое
│ └═… └═… └═… └═… └═…
════════════┴════════════════┬═══════════════════════════════════════════════════════════════════════
┌═‰ ┌═‰ │ ┌═‰ ┌═‰
Курение: │ │ да; │ │ нет │ Индукция овуляции: │ │ да; │ │ нет
└═… └═… │ └═… └═…
═════════════════════════════┴═══════════════════════════════════════════════════════════════════════
┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰
Зачатие: │ │ естественное; │ │ ЭКО; │ │ инсеминация спермой мужа; │ │ инсеминация донорская
└═… └═… └═… └═…
═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
┌═‰ ┌═‰ ┌═‰
если ЭКО, то укажите: │ │ замороженная яйцеклетка; │ │ донорская яйцеклетка; │ │ донорский эмбрион
└═… └═… └═…
═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
┌═‰ ┌═‰ ┌═‰
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: │ │ трисомия 21; │ │ трисомия 18; │ │ трисомия 13
└═… └═… └═…
═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
Данные об обследовании
(заполняются в МКПД)
═════════┬════════════════════════┬══┬═══════════════════════════════════════════════════════════════
УЗИ: │ Дата: _________ │ │ Врач УЗ диагностики (ФИО): ________________________
═════════┴════════════════════════┴══┴═══════┬═══════════════════════════════════════════════════════
FMF сертификат: ____________________ │FMF ID: _____________________
═════════════════════════════════════════════┴══════┬════════════════════════════════════════════════
┌═‰ ┌═‰ │
Многоплодная беременность: │ │ да; │ │ нет │ Количество плодов: ______________
└═… └═… │
════════════════════════════════════════════════════┴════════════════════════════════════════════════
┌═‰ ┌═‰
Хориальность: │ │ монохориальная; │ │ дихориальная
└═… └═…
═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
КТР (мм) плод 1: ______ ТВП (мм) плод 1: ________ Носовая кость плод 1: ______________
Комментарии (эхо-маркеры
патологии ________________________________________________________________________________________
═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
КТР (мм) плод 2(3): _____ ТВП (ии) плод 2(3): _____ Носовая кость плода 2(3): __________
Комментарии (эхо-маркеры патологии): ____________________________________________________
═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
________________________________________________________________________________________
═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
════════════════════════════════┬════════════════════════════════════════════┬═══════════════════════
Биохимический скрининг: │ Дата взятия крови:│
════════════════════════════════… __________________________________ │ Штамп
│
ФИО и подпись медсестры МКПД: _______________________________________ └═══════════════════════
М.П. и подпись врача МКПД
Примечание: Талон из МКПД передается в лабораторию биохимического скрининга медико-генетической
консультации ГУЗ РПЦ вместе с образцом крови беременной для внесения необходимых данных в расчет
индивидуального риска и учета случаев пренатальной диагностики
═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
Используемые сокращения:
ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение
КТР - копчико-теменной размер
ТВП - толщина воротникового пространства
Эхо-маркеры - эхографические маркеры
FMF сертификат - сертификат международной организации медицины плода (Fetal
medicine Foundation)
FMF ID - идентификационный (индивидуальный) номер специалиста международной
организации медицины плода