Недействующий

Об организации работы межрайонных кабинетов и отделения пренатальной диагностики нарушений внутриутробного развития ребенка в Республике Башкортостан (с изменениями на 31 августа 2011 года)






Приложение N 7
к Приказу Министерства
здравоохранения
Республики Башкортостан
от 29 июня 2011 г. N 1453-Д

     
                                                                     ┌═══════════════════════════════
    Талон-направление беременной женщины в межрайонный кабинет       │
  (отделение) пренатальной диагностики нарушений развития ребенка    │         штрих-код
              в ________________ (адрес) ____________ МКПД           │
                       Данные о пациентке                            │
                (заполняются в женской консультации)                 │
═════════════════════════════════════════════════════════════════════┴═══════════════════════════════
            ФИО беременной: _________________________________________________________
            Дата рождения: _____________  Номер карты беременной: ___________________________
Адрес проживания: Улица: ___________________________ Дом: _____ Квартира: ___________
Район: ______________________________       Населенный пункт: __________________________________
Телефон: ____________________________       Профессия: _________________________________
═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
                           Город: _______________               Женская
                                                                консультация ______________________
ФИО, подпись врача: _______________________           Контактный телефон врача: ___________________
══════════════┬═══════════════════════════════════════════════════════┬══════════════════════════════
АНАМНЕЗ:      │ Первый день последней менструации: __________________ │ Количество родов: ______
════════════┬═┴═══════════════════════════════════════════════════════┴══════════════════════════════
            │                   ┌═‰        ┌═‰         ┌═‰          ┌═‰                 ┌═‰
Вес (кг) __ │Этническая группа: │ │ белая; │ │ черная; │ │ азиатка; │ │ восточная азия; │ │ другое
            │                   └═…        └═…         └═…          └═…                 └═…
════════════┴════════════════┬═══════════════════════════════════════════════════════════════════════
             ┌═‰     ┌═‰     │                    ┌═‰     ┌═‰
    Курение: │ │ да; │ │ нет │ Индукция овуляции: │ │ да; │ │ нет
             └═…     └═…     │                    └═…     └═…
═════════════════════════════┴═══════════════════════════════════════════════════════════════════════
         ┌═‰               ┌═‰      ┌═‰                           ┌═‰
Зачатие: │ │ естественное; │ │ ЭКО; │ │ инсеминация спермой мужа; │ │ инсеминация донорская
         └═…               └═…      └═…                           └═…
═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
                      ┌═‰                          ┌═‰                       ┌═‰
если ЭКО, то укажите: │ │ замороженная яйцеклетка; │ │ донорская яйцеклетка; │ │ донорский эмбрион
                      └═…                          └═…                       └═…
═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
                                                    ┌═‰              ┌═‰              ┌═‰
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: │ │ трисомия 21; │ │ трисомия 18; │ │ трисомия 13
                                                    └═…              └═…              └═…
═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
                                        Данные об обследовании
                                         (заполняются в МКПД)
═════════┬════════════════════════┬══┬═══════════════════════════════════════════════════════════════
УЗИ:     │ Дата: _________        │  │ Врач УЗ диагностики (ФИО): ________________________
═════════┴════════════════════════┴══┴═══════┬═══════════════════════════════════════════════════════
FMF сертификат: ____________________         │FMF ID: _____________________
═════════════════════════════════════════════┴══════┬════════════════════════════════════════════════
                           ┌═‰     ┌═‰              │
Многоплодная беременность: │ │ да; │ │ нет          │ Количество плодов: ______________
                           └═…     └═…              │
════════════════════════════════════════════════════┴════════════════════════════════════════════════
              ┌═‰                 ┌═‰
Хориальность: │ │ монохориальная; │ │ дихориальная
              └═…                 └═…
═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
КТР (мм) плод 1: ______    ТВП (мм) плод 1: ________      Носовая кость плод 1: ______________
Комментарии                                                                              (эхо-маркеры
патологии ________________________________________________________________________________________
═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
КТР (мм) плод 2(3): _____  ТВП (ии) плод 2(3): _____      Носовая кость плода 2(3): __________
Комментарии (эхо-маркеры патологии): ____________________________________________________
═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
________________________________________________________________________________________
═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
════════════════════════════════┬════════════════════════════════════════════┬═══════════════════════
Биохимический скрининг:         │ Дата             взятия              крови:│
════════════════════════════════… __________________________________         │        Штамп
                                                                             │
ФИО и подпись медсестры МКПД: _______________________________________        └═══════════════════════

М.П. и подпись врача МКПД
Примечание: Талон  из  МКПД  передается  в  лабораторию биохимического скрининга медико-генетической
консультации  ГУЗ  РПЦ  вместе  с образцом крови беременной для внесения необходимых данных в расчет
индивидуального риска и учета случаев пренатальной диагностики
═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════ 


Используемые сокращения:
ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение
КТР - копчико-теменной размер
ТВП - толщина воротникового пространства
Эхо-маркеры - эхографические маркеры
FMF сертификат - сертификат международной организации медицины плода (Fetal
medicine Foundation)
FMF ID - идентификационный (индивидуальный) номер специалиста международной
организации медицины плода