Точный
Действующий

О проведении эксперимента финансирования амбулаторно- поликлинических учреждений по врачебным посещениям

Приложение 3
к Приказу Министерства
здравоохранения РБ N 543-Д,
РФОМС РБ N 161-Д
от 21 июля 2004 года

      ___________________________
        Наименование учреждения

                                          ФОРМА
                         ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ОТЧЕТА О ХОДЕ ЭКСПЕРИМЕНТА
                                 ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ В МИАЦ

                                    СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
                 УЧЕТА ВРАЧЕБНЫХ ПОСЕЩЕНИЙ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ
                                   УЧРЕЖДЕНИЯХ, НА ДОМУ
                                       ЗА 20___ Г.

Наименование
врачебных

Число
посещений в

в том числе
в возрасте

из общего числа посещений
в поликлинике по поводу

профи-
лакти

Число
посеще

из общего числа посещений на дому

Число посещений по видам оплаты

должностей <*>

поликлинике

(из графы 2)

заболеваний

ческих

ний на
дому

по поводу заболеваний

из числа
профилак

ОМС

бюджет

платные

ДМС

прочие

всего

из них
сельс

0 - 17
лет

60 лет
и

всего

в т.ч. в возрасте

(всего)

все-
го

в т.ч. в возрасте

тических

ких
жителей

старше

0 - 17
лет

60 лет и
старше

0 - 17
лет

из них
0 - 1
год
(вкл.)

60 лет и
старше

0 -
17
лет

в
т.ч.
0 - 1
год

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

Итого



     <*> Примечание. В  соответствии  с  отчетной  формой  N 30  "Сведения  о
лечебно-профилактическом учреждении", таб. 2100.

Главный врач ________________________
                (Ф.И.О., подпись)
     М.П.


Документ сверен по:
"Рассылка"