О проведении эксперимента финансирования амбулаторно- поликлинических учреждений по врачебным посещениям

1. Дата

2. Код пациента<1>:

Ф.И.О.

3. Пол: 1 - муж; 2 - жен; 4. Дата рождения:

5. Документ, удостов. личность (название, серия и номер)<2>:

6. Адрес регистрации по месту жительства<2>: 6.1. Почтовый индекс

6.2. Республика (край, область)

6.3. Город (район) ____________________________ 6.4. Населенный пункт (район города) ______________ 6.5. Тип нас. пункта ______________

6.6. Улица __________________ 6.7. Номер дома _______ 6.8. Корпус дома _______ 6.9. Буква дома ______ 6.9а. Номер квартиры ______

7. Житель: 1 - город; 2 - село;

8. Социальный статус, 1 - дошкольник;
занятость 1.1 - организованный
1.2 - неорганизованный

2 - учится

3 - работает
4 - не работает
5 - БОМЖ

6 - пенсионер;
N свидетельства пенсионного
удостоверения

7 - военнослужащий;

9. Инвалидность установлена впервые

══ 

- I группа;

══ 

- II группа;

══ 

- III группа;

══ 

- ребенок-инвалид;

══ 

- инвалид с детства;

10. Категория льготности:

══

══
══

══ 

- инвалид ВОВ;  - участник ВОВ;  - воин-интернационалист;  - лицо, подвергшееся радиационному облучению;
- в т.ч. в Чернобыле;  - инв. I гр.;  - инв. II гр.  - инв. III гр.  - ребенок-инв.; - инв. с детства;  - прочие

11. Страховой полис: серия

══ 

══ 

номер

══ 

══ 

══ 

══ 

══ 

══ 

══ 

══ 

Кем выдан:

(название территории, на которой расположена страховая организация)

Название страховой организации ___________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Вид оплаты: 1 - ОМС; 2 - платные услуги; 3 - ДМС; 4 - бюджет; 5 - другое

13. Специалист: код

Ф.И.О.:

14. Место обслуживания: 1 - поликлиника;

2 - на дому, в т.ч. 2.1. - актив; 3 - стационар, в т.ч. 3.1. - в приемный покой

15. Цель посещения: 1 - заболевание; 2 - профосмотр; 3 - патронаж; 4 - диспансерное наблюдение; 5 - реабилитация; 6 - другое

16. Результат обращения: а. 1 - выздоровление; 2 - улучшение; 3 - без динамики; 4 - ухудшение; 5 - смерть
б. Направлен: на госпитализацию: 1 - в круглосуточный стационар; 2 - в дневной стационар; 3 - на консультацию, в т.ч. 3.1. - в др. ЛПУ

17. Дата посещения

Код медицинской услуги
(посещения, МЭС)<3>

УКЛ

18. Дата посещения

Код медицинской услуги (посещения, МЭС)

УКЛ

18. Диагноз предварительный
код МКБ-10

══ 

══ 

══ 

══ 

══ 

══ 

Дата регистрации предварительного диагноза:

19. Диагноз заключительный Код МКБ-10

Дата регистрации заключительного диагноза

20. Диспансерный учет: 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят

Причина снятия: 1 - выздоровление 2 - переезд; 3 - перевод; 4 - смерть; 5 - прочее (отказ)

21. Травма: - производственная: 1 - промышленная; 2 - транспортная; 2.1. - в т.ч. автодорожная; 3 - сельскохозяйственная; 4 - прочие
- непроизводственная: 6 - бытовая; 7 - уличная; 8 - транспортная, 8.1. - в т.ч. автодорожная; 9 - школьная; 10 - спортивная; 11 - прочие

22. Диагноз сопутствующий код МКБ-10

23. Характер заболевания: 1 - острое или впервые в жизни установленное (

); 2 - диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-)

24. Диспансерный учет: 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят

Причина снята: 1 - выздоровление; 2 - переезд; 3 - перевод; 4 - смерть; 5 - прочее (отказ)

25. Осложнения основного заболевания
код МКБ-10

══ 

══ 

══ 

══ 

══ 

══ 

26. Характер заболевания: 1 - острое или впервые в жизни установленное (

); 2 - диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-)

27. Документ временной нетрудоспособности: 1 - открыт

; 2 - продлен; 3 - закрыт

27а. Причина выдачи: 1 - заболевание; 2 - по уходу; 3 - карантин; 4 - аборт; 5 - отпуск по берем. и родам; 6 - санаторно-курортн. лечение

27б. По уходу: 1 - муж: 2 - жен; полных лет - (возраст лица, получившего лист в/н)