Действующий

Об организации работы и направлении отдельных категорий граждан на лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Приложение N 2
к Приказу Министерства
здравоохранения
Республики Башкортостан
от 16 мая 2012 г. N 1312-Д

Схема предусмотрена
Программно-аппаратным комплексом
Минздравсоцразвития России
"Система мониторинга
санаторно-курортного лечения"

Заявка
__________________________________________________
(наименование муниципального образования)


N п/п	Ф.И.О.	Число, месяц, год рожде- ния	Данные паспорта (свидетель- ства о рождении)	СНИЛС <*>	Диагноз развернутый и по МКБ-Х	Адрес по прописке и фактичес- кого проживания	Номер документа гражданина, пострадавшего от радиационного воздействия и подвергшегося радиационному облучению

--------------------------------

<*> СНИЛС - страховой номер индивидуального лицевого счета.

Документ сверен по:
"Рассылка"