Форма предусмотрена
Программно-аппаратным комплексом
Минздравсоцразвития России
"Система мониторинга
санаторно-курортного лечения"
Форма N 1-СКЛ В Министерство здравоохранения Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие Министерству здравоохранения Республики Башкортостан на
обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с
целью организации оказания санаторно-курортного лечения мне/моему
ребенку/др.
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
СВЕДЕНИЯ ОБО МНЕ/МОЕМ РЕБЕНКЕ/ДР.:
1. Дата рождения _____________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ______ мужской, _______ женский
3. Документ, удостоверяющий личность: паспорт РФ, свидетельство о рождении,
____________________________________________________________________
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту регистрации _____________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
5. Адрес фактического проживания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса
обязательного медицинского страхования (при наличии)
___________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
_______________________________________________________________________
8. Номер документа гражданина, пострадавшего от радиационного воздействия и
подвергшегося радиационному облучению
___________________________________________________________________________
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление
заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
9. СВЕДЕНИЯ О ЗАКОННОМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕ/РОДИТЕЛЕ
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
телефон)
10. Дата рождения законного представителя _________________________________
(число, месяц, год)
11. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
_____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
12. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Об ответственности за достоверность представленных сведений
ПРЕДУПРЕЖДЕН(ПРЕДУПРЕЖДЕНА) (нужное подчеркнуть).
На передачу лично мне сведений о дате заезда в СКУ и иных данных по
телефонам, указанным в заявлении, СОГЛАСЕН(СОГЛАСНА) (нужное подчеркнуть).
(Подпись)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданина (гражданки) _________________________
зарегистрированы __________________________________________________
(N Заявки на оказание СКЛ)
Принял
___________________________________________________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
___________________________________________________________________________
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гражданина (гражданки) ________________________
зарегистрированы ________________________________________________
(N Заявки на оказание СКЛ)
Принял
___________________________________________________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)