(в ред. Приказа Минэкологии Республики Башкортостан от 30.09.2020 N 697п)
Министру природопользования
и экологии
Республики Башкортостан
___________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении права пользования участком недр
местного значения (переоформлении лицензии, внесении
изменений в лицензию, продлении срока действия лицензии,
прекращении (приостановлении) права пользования недрами,
отмене приостановления (ограничения) действия лицензии) <*>
на территории Республики Башкортостан
Заявитель _________________________________________________________________
(полное наименование заявителя и его регистрационные реквизиты)
___________________________________________________________________________
ОГРН _____________________________ ИНН ____________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Электронный адрес (при наличии) ___________________________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Целевое назначение и виды работ ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование, местоположение участка недр _________________________________