Зарегистрировано: Начальнику (заместителю начальника)
Инспекции государственного строительного надзора
Республики Башкортостан
с приложением ________________________
на _____ л. Ф.И.О.
(входящий номер, дата)
от кого: _________________________________________
(наименование заявителя,
__________________________________________________
__________________________________________________
почтовый адрес;
__________________________________________________
Ф.И.О. руководителя; телефон;
__________________________________________________
банковские реквизиты (наименование банка,
р/с, к/с, БИК))
Заявление
о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию
искусственно созданного земельного участка
Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию искусственно созданного
земельного участка
___________________________________________________________________________
(наименование)
по адресу: __________________________________________________
(город, район, улица, номер участка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При этом сообщаю сведения об искусственно созданном земельном участке:
1. Лицо, с которым заключен государственный или муниципальный контракт на
создание искусственного земельного участка, либо лицо, с которым заключен в
соответствии с настоящим Федеральным законом договор о создании
искусственного земельного участка
___________________________________________________________________________
(для юридических лиц - номер и дата выдачи свидетельства о государственной
___________________________________________________________________________
регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
___________________________________________________________________________
телефон/факс;
___________________________________________________________________________
для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные,
___________________________________________________________________________
место проживания, телефон/факс)
2. Генеральный подрядчик __________________________________________________
(наименование организации, адрес, Ф.И.О.
руководителя, телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Генеральный проектировщик ______________________________________________
наименование организации, адрес, Ф.И.О. ГИП,
телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Проведение работ осуществлено на основании решения (постановления)
от "__" ______________ 20__ г. N ________
___________________________________________________________________________
(кем выдано, срок действия)
___________________________________________________________________________
и в соответствии с разрешением на проведение работ по созданию
искусственного земельного участка,
выданным __________________________________________________________________
_________ (организация, выдавшая разрешение, N, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
договором о создании искусственного земельного участка ____________________
(наименование
документа)
___________________________________________ от "__" ___________ г. N ______
5. Проведение работ осуществлялось по проекту
___________________________________________________________________________
(N проекта и дата его утверждения)
___________________________________________________________________________
6. Положительное заключение государственной экспертизы выдано за N ________
от "__" _____________ г.
___________________________________________________________________________
(организация, выдавшая заключение, N, дата выдачи)
7. Проведение работ осуществлено в сроки:
начало работ: ________________________ окончание
работ: _______________________________
(месяц и год) (месяц и год)
8. Краткая фактическая характеристика объекта:
___________________________________________________________________________
Искусственно созданный земельный участок технических регламентов и
проектной документации.
Претензий к генеральному подрядчику и другим участникам производства
работ у застройщика нет.
Приложение:
___________________________________________________________________________
(документы, необходимые для получения
___________________________________________________________________________
разрешения на ввод искусственно созданного земельного участка, в 2 экз.)
За достоверность указанных в настоящем заявлении сведений застройщик
несет ответственность в соответствии с действующим законодательством.
Представитель лица, с которым заключен государственный или муниципальный
контракт на создание искусственного земельного участка, либо лицо,
с которым заключен в соответствии с настоящим Федеральным законом договор
о создании искусственного земельного участка:
___________________________ _____________ ________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________________ 20__ г.
М.П.