Зарегистрировано: Начальнику (заместителю начальника)
Инспекции государственного строительного надзора
Республики Башкортостан
с приложением ________________________
на _____ л. Ф.И.О.
(входящий номер, дата)
от кого: __________________________________________
(наименование юридического лица -
застройщик,
___________________________________________________
планирующего осуществлять строительство
___________________________________________________
или реконструкцию;
___________________________________________________
ИНН; юридический и почтовый адреса;
___________________________________________________
Ф.И.О. руководителя; телефон/факс;
___________________________________________________
банковские реквизиты (наименование банка,
р/с, к/с, БИК))
___________________________________________________
___________________________________________________
Заявление
о выдаче разрешения на проведение работ по созданию
искусственного земельного участка на водном объекте,
находящемся в федеральной собственности
Прошу выдать разрешение на проведение работ по созданию искусственного земельного
участка по адресу: ___________________________________________________________
(индекс, район, муниципальное образование, улица, почтовый
(строительный) номер объекта капитального строительства
и кадастровый номер участка)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
сроком на ___________________ месяца(ев).
При этом сообщаю:
Право на создание искусственного земельного участка закреплено
_________________________________________
(Разрешение на создание искусственного
земельного участка на водном объекте,
находящемся в федеральной собственности,
или его части)
_____________________________________________ от "__" _______________ г. N ___________
_____________________________________________ от "__" _______________ г. N ___________
(договор о создании искусственного земельного
участка)
Проектная документация на строительство объекта разработана на основании документации
по планировке территории в планируемых границах искусственного земельного участка
┌═══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
│N *│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
утвержденной ________________________________________________________________________.
(реквизиты акта об утверждении)
- заключение государственной экологической экспертизы получено за N ______________
от "__" _______________ г.
- положительное заключение государственной экспертизы получено за N ______________
от "__" _______________ г.
Проектная документация утверждена _______________________________________
_____________________________________________ за N _________ от "__" ______________ г.
Дополнительно информируем об участниках строительства:
Инвестор
┌═══════════════════════════════════════════┬════════════════════════════════════════‰
│Наименование организации │ │
├═══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Почтовый адрес, телефоны, факсы, адрес │ │
│электронной почты │ │
├═══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Форма собственности │ │
├═══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Ф.И.О. руководителя │ │
└═══════════════════════════════════════════┴════════════════════════════════════════…
Проектная организация
┌═══════════════════════════════════════════┬════════════════════════════════════════‰
│Наименование организации │ │
├═══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Почтовый адрес, телефоны, факсы, адрес │ │
│электронной почты │ │
├═══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Форма собственности │ │
├═══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Ф.И.О. руководителя │ │
├═══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Ф.И.О. главного архитектора, телефон │ │
├═══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Ф.И.О. главного инженера, телефон │ │
├═══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│N и дата свидетельства о допуске к │ │
│видам работ, которые оказывают влияние │ │
│на безопасность объектов капитального │ │
│строительства, │ │
│наименование саморегулируемой │ │
│организации, выдавшей свидетельство │ │
├═══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│N и дата договора на авторский надзор │ │
│(при наличии договора) │ │
├═══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Банковские реквизиты: │Банк │
│ ├════════════════════════════════════════┤
│ │р/с │
│ ├════════════════════════════════════════┤
│ │к/с │
│ ├════════════════════════════════════════┤
│ │БИК │
│ ├════════════════════════════════════════┤
│ │ИНН │
└═══════════════════════════════════════════┴════════════════════════════════════════…
Генподрядная (подрядная) организация
┌═══════════════════════════════════════════┬════════════════════════════════════════‰
│Наименование организации │ │
├═══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Почтовый адрес, телефоны, факсы, адрес │ │
│электронной почты │ │
├═══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│N, дата договора подряда │ │
├═══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Форма собственности │ │
├═══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Ф.И.О. руководителя │ │
├═══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Ф.И.О. лица, ответственного за │ │
│строительство, │ │
│N, дата приказа о назначении, │ │
│телефон │ │
├═══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│N и дата свидетельства о допуске к │ │
│видам работ, которые оказывают влияние │ │
│на безопасность объектов капитального │ │
│строительства, │ │
│наименование саморегулируемой │ │
│организации, выдавшей свидетельство │ │
├═══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Банковские реквизиты: │Банк │
│ ├════════════════════════════════════════┤
│ │р/с │
│ ├════════════════════════════════════════┤
│ │к/с │
│ ├════════════════════════════════════════┤
│ │БИК │
│ ├════════════════════════════════════════┤
│ │ИНН │
└═══════════════════════════════════════════┴════════════════════════════════════════…
Заказчик
┌═══════════════════════════════════════════┬════════════════════════════════════════‰
│Наименование организации │ │
├═══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Почтовый адрес, телефоны, факсы, адрес │ │
│электронной почты │ │
├═══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│N, дата договора на выполнение функций │ │
│заказчика │ │
├═══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Форма собственности │ │
├═══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Ф.И.О. руководителя │ │
├═══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Ф.И.О. лица, ответственного за │ │
│строительный контроль, │ │
│N, дата приказа о назначении, │ │
│телефон │ │
├═══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│N и дата свидетельства о допуске к │ │
│видам работ, которые оказывают влияние │ │
│на безопасность объектов капитального │ │
│строительства, │ │
│наименование саморегулируемой │ │
│организации, выдавшей свидетельство │ │
├═══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Банковские реквизиты: │Банк │
│ ├════════════════════════════════════════┤
│ │р/с │
│ ├════════════════════════════════════════┤
│ │к/с │
│ ├════════════════════════════════════════┤
│ │БИК │
│ ├════════════════════════════════════════┤
│ │ИНН │
└═══════════════════════════════════════════┴════════════════════════════════════════…
Основные проектные показатели и характеристики объекта
┌═══┬══════════════════════════════════════════════════┬═════════════════════════════‰
│N │Наименование показателя │Единица измерения │
│п/п│ │ │
├═══┼══════════════════════════════════════════════════┼═════════════════════════════┤
│ │ │ │
├═══┼══════════════════════════════════════════════════┼═════════════════════════════┤
│ │ │ │
└═══┴══════════════════════════════════════════════════┴═════════════════════════════…
Обязуемся обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении
сведениями, сообщать
в Инспекцию государственного строительного надзора Республики Башкортостан
(наименование уполномоченного органа)
К заявлению прилагаем документы для получения разрешения на строительство
по 1 экз. в подлинниках и копиях на ___ листах согласно описи.
Застройщик
__________________________ _____________ ______________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
____ ____________________ _____
Разрешение на создание искусственного земельного участка и возвращаемые подлинники
документов по описи получил представитель по доверенности
______________________________________________ от "__" ______________ г. N ___________
(наименование лица, выдавшего доверенность)
_____________________________ _____________ ______________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
___ _________________________ ___
ОПИСЬ КОМПЛЕКТА ДОКУМЕНТОВ,
прилагаемых к заявлению на получение разрешения
на строительство
______________________________________________________________________________________
(наименование объекта капитального строительства)
┌════┬═════════════════════════════════════════════════════════┬═════════┬═══════════‰
│ N │ Заголовок документа │ кол-во │примечание │
│п/п │ │ листов │ │
├════┼═════════════════════════════════════════════════════════┼═════════┼═══════════┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├════┼═════════════════════════════════════════════════════════┼═════════┼═══════════┤
│ 1 │материалы, содержащиеся в проектной документации: │ │ │
│ │1) пояснительная записка; │ │ │
│ │2) проект организации проведения работ по созданию│ │ │
│ │искусственного земельного участка │ │ │
│ │ │ │ │
│ 2 │разрешение на создание искусственного земельного участка │ │ │
│ │на водном объекте, находящемся в федеральной │ │ │
│ │собственности, или его части │ │ │
│ 3 │положительное заключение государственной экспертизы │ │ │
│ │проектной документации искусственного земельного участка │ │ │
│ 4 │положительное заключение государственной экологической│ │ │
│ │экспертизы этой проектной документации │ │ │
└════┴═════════════════════════════════════════════════════════┴═════════┴═══════════…
Итого документов _____________________________________________________________________
Количество листов по описи
_________________________________ ______________ _________________________________
(наименование должности) (подпись) (расшифровка подписи)
Дата _______________________