Директору __________________________
____________________________________
(наименование учреждения социального
обслуживания)
от гражданина ______________________
____________________________________
дата рождения ______________________
адрес проживания ___________________
____________________________________
контактный тел. ____________________
Заявление
о согласии на обработку персональных данных
иных лиц, не являющихся заявителями
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
паспорт: серия ___________ номер ________________ дата выдачи:
"___" _____________ 20___ г., кем выдан __________________________________,
___________________________________________________________________________
(при наличии указать реквизиты доверенности от членов семьи)
член семьи заявителя ______________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
согласен(на) на обработку моих персональных данных ГБУ, МБУ КЦСОН
__________________________________________________________________________,
(наименование)
Минтрудом РБ, УСПН АГО г. Уфа РБ, а также иными органами и организациями с
целью предоставления социального обслуживания в следующем объеме:
1. фамилия, имя, отчество;
2. дата рождения;
3. адрес места жительства;
4. серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт
органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5. семейное положение;
6. сведения о доходах;
7. иные сведения, имеющиеся в документах, находящихся в личном
(учетном) деле.
Обработка персональных данных включает в себя: сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение и любые другие действия с персональными данными в электронном и
бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных нормативных правовых
актов.
Я также даю согласие на проверку достоверности и полноты представленных
мною персональных данных, в том числе с участием третьей стороны, и
подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих
интересах (интересах несовершеннолетних).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления на срок: бессрочно.
Заявление может быть отозвано в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" посредством
направления мною письменного уведомления в ГБУ КЦСОН, МБУ КЦСОН
___________________________________________________________________________
не менее чем за один месяц до момента отзыва согласия.
"______" ____________ 20___ г. ______________/______________________/
Подпись Расшифровка подписи
Я, ____________________________________ подтверждаю подпись гражданина,
(Ф.И.О. заявителя)
давшего настоящее согласие на обработку персональных данных.
____________/________________________
Подпись Расшифровка подписи
заявителя
Принял: "____" ___________ 20___ г. ___________ _____________/____________/
Должность Подпись Расшифровка
специалиста подписи
"____" ___________ 20____ г. _______________ _____________/_______________/
Должность Подпись Расшифровка
специалиста подписи