Об утверждении Административного регламента Министерства труда и социальной защиты населения Республики Башкортостан по предоставлению государственной услуги...

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социальной защиты
населения Республики Башкортостан
по предоставлению государственной услуги
"Социальное обслуживание населения на дому
(включая социально-медицинское)"

                                             Директору ГБУ КЦСОН, МБУ КЦСОН
                                             ______________________________
                                               (наименование учреждения
                                               социального обслуживания)
                                             от гражданина ________________
                                             ______________________________
                                             дата рождения ________________
                                             адрес проживания _____________
                                             ______________________________
                                             контактный тел. ______________

                                 Заявление

    Прошу принять меня на _________________________________________________
                             (постоянное, временное (указать срок)
обслуживание в отделение социальной помощи на  дому  (отделение  социально-
медицинской помощи на дому) на условиях ___________________________________
___________________________________________________________________________
          (бесплатно; с частичной или полной оплатой - указать)

С условиями принятия и  снятия  с  обслуживания,  перечнем  предоставляемых
услуг,  правилами  поведения  при  обслуживании,  порядком  оплаты   услуг*
ознакомлен(а).   Договорные   обязательства   по   обслуживанию    обязуюсь
выполнять _____________________

Сообщаю сведения о составе семьи  и  наличии  родственников,  обязанных  по
закону меня содержать,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
7. ____________________________________________________________________
8. ____________________________________________________________________
9. ____________________________________________________________________
10. ___________________________________________________________________


Дата заполнения: "__" ___________ 201__ г.   Подпись __________________

 * для граждан, обслуживаемых на условиях частичной, полной оплаты.

 Заявление и  другие  документы  принял "__" __________ 20__ г. Подпись
 специалиста __________

 ----------------------------------------------------------------------
                                 линия отреза



                                РАСПИСКА
                          (выдается заявителю)

    Заявление N _________________________________________________________ и
                    (регистрационный номер заявления)
другие документы гр. ______________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)

принял в количестве ______________________ штук.

Принял "__" _____________ 20__ года.  Подпись специалиста _________________
                                                            (расшифровка
                                                               подписи)
Контактные телефоны: