Рекомендуемый образец
Заявление-декларация для ледовой переправы | ||||||
1. Сведения о ледовой переправе | ||||||
Субъект Российской Федерации | ||||||
Адрес (местоположение) ледовой переправы ближайший населенный пункт (тип, наименование) | ||||||
Географические координаты ледовой переправы (для больших ледовых переправ точки въезда на ледовую переправу) | ||||||
Протяженность ледовой переправы (в метрах) | ||||||
Количество транспортных средств, предполагаемых для проезда | ||||||
Адрес сайта ледовой переправы в информационно-телекоммуникационной сети Интернет (при наличии) | ||||||
Планируемая дата начала работы ледовой переправы в текущем году (не менее чем за 10 рабочих дней до планируемой даты начала эксплуатации ледовой переправы) | ||||||
2. Уведомление о регистрации заявления-декларации прошу направить по: | ||||||
адресу электронной почты | ||||||
почтовому адресу | ||||||
телефону | ||||||
3. Сведения о собственнике ледовой переправы: | ||||||
3.1. Юридическое лицо | ||||||
Наименование юридического лица (правовая форма/полное наименование) | ||||||
ОГРН | ||||||
ИНН/КПП | / | |||||
Адрес места регистрации | ||||||
Почтовый адрес | ||||||
Адрес электронной почты (при наличии) | ||||||
Телефон (при наличии) | ||||||
3.2. Индивидуальный предприниматель | ||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||
ОГРНИП | ||||||
ИНН | ||||||
СНИЛС | ||||||
Наименование, серия и номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, дата выдачи | ||||||
Телефон (при наличии) | ||||||
Адрес электронной почты (при наличии) | ||||||
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | ||||||
3.3. Физическое лицо | ||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||
СНИЛС | ||||||
ИНН (при наличии) | ||||||
Наименование, серия и номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, дата выдачи | ||||||
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | ||||||
Телефон (при наличии) | ||||||
Адрес электронной почты (при наличии) | ||||||
4. Настоящим заявлением-декларацией подтверждается выполнение на ледовой переправе требований по охране жизни людей на водных объектах. | ||||||
5. Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении-декларации, а также согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных) в целях осуществления государственного контроля (надзора) за выполнением требований по обеспечению безопасности людей и охраны жизни людей на ледовой переправе подтверждаю. | ||||||
Дата "___" _______________ 20__ г. | ||||||
____________________________________________ (должность (при наличии), подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||||||
М.П. (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (при наличии)) | ||||||