Рекомендуемый образец
Заявление-декларация для наплавного моста | |||||
1. Сведения о наплавном мосту | |||||
Субъект Российской Федерации | |||||
Адрес (местоположение) наплавного моста (ближайший населенный пункт (тип, наименование) | |||||
Географические координаты наплавного моста | |||||
Количество транспортных средств, предполагаемых для проезда по наплавному мосту за сутки | |||||
Адрес сайта наплавного моста в информационно-телекоммуникационной сети Интернет (при наличии) | |||||
Планируемая дата начала работы наплавного моста в текущем году (не менее чем за 10 рабочих дней до планируемой даты начала эксплуатации наплавного моста | |||||
2. Уведомление о регистрации заявления-декларации прошу направить по: | |||||
адресу электронной почты | |||||
почтовому адресу | |||||
телефону | |||||
3. Сведения о собственнике наплавного моста: | |||||
3.1. Юридическое лицо | |||||
Наименование юридического лица (правовая форма/полное наименование) | |||||
ОГРН | |||||
ИНН/КПП | / | ||||
Адрес места регистрации | |||||
Почтовый адрес | |||||
Адрес электронной почты (при наличии) | |||||
Телефон (при наличии) | |||||
3.2. Индивидуальный предприниматель | |||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||
ОГРНИП | |||||
ИНН | |||||
СНИЛС | |||||
Наименование, серия и номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, дата выдачи | |||||
Телефон (при наличии) | |||||
Адрес электронной почты (при наличии) | |||||
3.3. Физическое лицо | |||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||
СНИЛС | |||||
ИНН (при наличии) | |||||
Наименование, серия и номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, дата выдачи | |||||
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | |||||
Телефон (при наличии) | |||||
Адрес электронной почты (при наличии) | |||||
4. Настоящим заявлением-декларацией подтверждается выполнение на наплавном мосту обязательных требований по охране жизни людей на водных объектах. | |||||
5. Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении-декларации, а также согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных) в целях осуществления государственного контроля (надзора) за выполнением требований по обеспечению безопасности людей и охраны жизни людей на наплавном мосту подтверждаю. | |||||
Дата "____" _______________ 202__ г. | |||||
_____________________________________________ (должность (при наличии), подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||||
М.П. (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (при наличии)) | |||||