Рекомендуемый образец
Заявление - декларация для переправы | |||||||
1. Сведения о переправе | |||||||
Субъект Российской Федерации | |||||||
Адрес (местоположение) переправы (ближайший населенный пункт (тип, наименование) | |||||||
Географические координаты переправы | |||||||
Адрес сайта переправы в информационно-телекоммуникационной сети Интернет (при наличии) | |||||||
Планируемая дата начала работы переправы в текущем году Планируемая дата начала работы переправы в текущем году (не менее чем за 10 рабочих дней до планируемой даты начала эксплуатации переправы) | |||||||
2. Уведомление о регистрации заявления-декларации прошу направить по: | |||||||
адресу электронной почты | |||||||
почтовому адресу | |||||||
телефону | |||||||
3. Сведения о собственнике переправы: | |||||||
3.1. Юридическое лицо | |||||||
Наименование юридического лица (правовая форма/полное наименование) | |||||||
ОГРН | |||||||
ИНН/КПП | / | ||||||
Адрес места регистрации | |||||||
Почтовый адрес | |||||||
Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||
Телефон (при наличии) | |||||||
3.2. Индивидуальный предприниматель | |||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||
ОГРНИП | |||||||
ИНН | |||||||
СНИЛС | |||||||
Наименование, серия и номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, дата выдачи | |||||||
Телефон (при наличии) | |||||||
Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | |||||||
3.3. Физическое лицо | |||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||
СНИЛС | |||||||
ИНН (при наличии) | |||||||
Наименование, серия и номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, дата выдачи | |||||||
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | |||||||
Телефон (при наличии) | |||||||
Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||
4. Настоящим заявлением-декларацией подтверждается выполнение на переправе обязательных требований по охране жизни людей на водных объектах. | |||||||
5. Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении-декларации, а также согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных) в целях осуществления государственного контроля (надзора) за выполнением требований по обеспечению безопасности людей и охраны жизни людей на переправе подтверждаю. | |||||||
Дата "____" _______________ 202__ г. | |||||||
_____________________________________________ (должность (при наличии), подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||||||
М.П. (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (при наличии))"; | |||||||