1. ____________________________________________________________________
(наименование участника конкурсного отбора - моногорода)
2. Наименование представляемой муниципальной программы ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3. Размер средств, предусмотренных в бюджете моногорода для
финансирования муниципальной программы в 2013 году, всего ____________ тыс.
рублей, в том числе в разрезе мероприятий муниципальной программы _________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4. Запрашиваемый размер субсидии всего _________________ тыс. рублей, в
том числе в разрезе мероприятий муниципальной программы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
5. Механизм использования субсидии ____________________________________
__________________________________________________________________________.
6. Контактная информация об участнике конкурса:
индекс ________________________________________________________________
почтовый адрес ________________________________________________________
телефон (___)__________________________________________________________
факс (___)_____________________________________________________________
электронная почта _____________________________________________________
ответственный за реализацию муниципальной программы ___________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., телефон)
7. Банковские реквизиты:
ИНН/КПП _______________________________________________________________
ОКПО __________________________________________________________________
лицевой счет __________________________________________________________
банк получателя _______________________________________________________
корреспондентский счет ________________________________________________
БИК ___________________________________________________________________
8. К заявлению на участие в конкурсном отборе прилагаются документы
согласно описи представленных документов.
Достоверность представленных сведений гарантирую.
Глава администрации _________________________ _____________ _______________
(наименование моногорода) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "__" ___________ 20__ г.