Точный
Недействующий

О маршрутизации пациентов при подозрении или выявлении злокачественных новообразований в медицинских организациях Республики Башкортостан

Приложение N 5
к Приказу Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 27 декабря 2012 г. N 3208-Д

     
Форма "Электронная амбулаторная карта пациента" *

Электронная     амбулаторная
карта пациента              

N                                           

Фамилия, Имя, Отчество      

Дата рождения               

Страховой медицинский полис

СНИЛС                       

Паспорт                     

Серия                 

N                    

Адрес                       

Дата заполнения             

Направляющее ЛПУ            

Ф.И.О. курирующего врача    

Контактные            данные
курирующего врача           

Тел.:                 
Тел./факс:            

E-mail:              
ICQ:                 

1. Жалобы                   

2. История заболевания      

3. Анамнез жизни            

3.1.      Социально-значимые
заболевания                 

Туберкулез,    венерические     заболевания,
сахарный  диабет,  психические  заболевания,
ВИЧ, вирусный гепатит                       

3.2. Акушерский анамнез  для
женщин                      

Беременностей -       
Родов -               
Абортов -             
Осложнений родов -    
Выкидышей -           

Менструальная функция
-                    

4. Общий статус             

По органам и системам                       

5. Локальный статус         

6.   Проведенные    лечебно-
диагностические исследования

Даты, протоколы и заключения исследований **

7. Клинический диагноз      

8. Цель консультации        

9. Дополнительные данные:   

10. Заключение  консультанта
ГБУЗ РКОД МЗ РБ             

10.1.    Дата     проведения
заочной  консультации   ГБУЗ
РКОД МЗ РБ                  

10.2.  Ф.И.О.   консультанта
ГБУЗ РКОД МЗ РБ             

10.3.  Дата  приглашения  на
очную   консультацию    (или
госпитализацию) в ГБУЗ  РКОД
МЗ РБ                       


* форма "Электронная амбулаторная карта пациента" - электронный документ, оформляемый в формате Word.

Наименование документа (название файла), направляемого в адрес ГБУЗ РКОД МЗ РБ, должно содержать фамилию и инициалы больного, дату направления (в последовательности день/месяц/год), название медицинской организации.

Например: "Андреев А.А. 250208 Шаранской ЦРБ".

** к пункту 6 формы "Электронная амбулаторная карта пациента" приложить результаты обследований (сканированные или электронную цифровую запись изображений исследований) в заархивированном виде.




Документ сверен по:

Официальный Интернет-портал правовой информации Республики Башкортостан http://www.npa.bashkortostan.ru, 05.04.2013