Директору ____________________________
______________________________________
(наименование учреждения социального
обслуживания)
от гражданина ________________________
______________________________________
дата рождения ________________________
адрес проживания _____________________
______________________________________
контактный тел. ______________________
Заявление
Прошу принять меня на социальное обслуживание по причине
_________________________________________________________________ и оказать
помощь в виде _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С условиями приема, содержания, перечнем предоставляемых услуг,
порядком оплаты услуг, правилами поведения при обслуживании и правилами
снятия с обслуживания ознакомлен(а). Достоверность представленных сведений
подтверждаю.
К заявлению прилагаю копии следующих документов:
1. ____________________________________________
2. ____________________________________________
3. ____________________________________________
Дата ______________ Подпись __________________