Директору ________________________________________
__________________________________________________
(наименование учреждения социального обслуживания)
от гражданина ____________________________________
__________________________________________________
дата рождения ____________________________________
адрес проживания _________________________________
__________________________________________________
контактный тел. __________________________________
Заявление
о согласии на обработку персональных данных иных лиц,
не являющихся заявителями
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
паспорт: серия _________ номер _________________ дата выдачи:
"_______" _______________20___ г., кем выдан ______________________________
__________________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________
(при наличии указать реквизиты доверенности от членов семьи)
член семьи заявителя ______________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя на предоставление государственной
услуги)
согласен(на) на обработку моих персональных данных ГБУ КЦСОН, ГБУ РСП,
МКУ ______________________________________________________________________,
(наименование учреждения)
Минтрудом РБ, УСПН АГО г. Уфа РБ, а также иными органами и организациями с
целью предоставления социального обслуживания в следующем объеме:
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Дата рождения.
3. Адрес места жительства.
4. Серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт
органа (иного документа, удостоверяющего личность).
5. Семейное положение.
6. Иные сведения, имеющиеся в документах, находящихся в личном
(учетном) деле.
Обработка персональных данных включает в себя: сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение и любые другие действия с персональными данными в электронном и
бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных нормативных правовых
актов.
Я также даю согласие на проверку достоверности и полноты представленных
мною персональных данных, в том числе с участием третьей стороны и
подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих
интересах (интересах несовершеннолетних граждан).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления на срок: бессрочно.
Заявление может быть отозвано в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" посредством
направления мною письменного уведомления в ГБУ КЦСОН, ГБУ РСП, МКУ
___________________________________________________________________________
не менее чем за один месяц до момента отзыва согласия.
"_____" _____________ 20___ г. ___________/___________________________/
Подпись расшифровка подписи
Я, ____________________________________ подтверждаю подпись гражданина,
(Ф.И.О. заявителя)
давшего настоящее согласие на обработку персональных данных.
__________/_______________________________
Подпись Расшифровка подписи заявителя
Принял:
"_____" __________ 20___ г. _______________ ______________/ ______________/
Должность Подпись Расшифровка
специалиста подписи
"_____" __________ 20___ г. _______________ ______________/ ______________/
Должность Подпись Расшифровка
специалиста подписи