Директору ________________________________________
__________________________________________________
(наименование учреждения социального обслуживания)
от гражданина ____________________________________
__________________________________________________
дата рождения ____________________________________
адрес проживания _________________________________
__________________________________________________
контактный тел. __________________________________
место работы отца: _______________________________
__________________________________________________
раб. тел. ________________________________________
место работы матери: _____________________________
__________________________________________________
раб. тел. ________________________________________
место работы опекуна: ____________________________
__________________________________________________
контактный тел. __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу (просим) принять на временное пребывание с "____" __________
20___ г. по "____" ________ 20___ г. сроком на _________________ дней в
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
___________________________________________________________________________
дочь (сына) _______________________________________________________________
(Ф.И.О.)
__________________________ по причине _____________________________________
(указать дату рождения) (указывается причина)
С условиями приема, содержания и отчисления ребенка
ознакомлен.
К заявлению прилагаю(ем) (нужное подчеркнуть):
копия паспорта родителя (родителей);
паспорт несовершеннолетнего (для детей старше 14 лет);
свидетельство о рождении ребенка (для детей младше 14 лет,
либо не имеющих паспорта);
медицинская справка о состоянии здоровья;
медицинский страховой полис несовершеннолетнего;
справка о составе семьи (при наличии регистрации);
другое ___________________________________________________
(перечисляются документы)
__________________________________________________________
Согласен (согласны) на проверку представленных сведений.
____________________________________________ _______________________
Подпись родителя(ей) (опекуна, попечителя) Расшифровка подписи
"___" _____________ 20___ г.
Заявление и другие документы принял "___" _____ 20__ г. Подпись
специалиста _______
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза
РАСПИСКА
(выдается заявителю)
Заявление N _________________________________________________________ и
(регистрационный номер заявления)
другие документы гр. ______________________________________________________
принял в количестве _____________________ штук.
Принял "___" ________ 20___ года. Подпись специалиста _____________________
(расшифровка подписи)
Контактные телефоны:
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза