ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования
по отзыву Президента Республики Башкортостан
Номер и дата регистрационного свидетельства, | Дата окончания срока сбора подписей в | |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения голосования по отзыву ________
_______________________________________________________________________________________________________
(наименование должности, фамилия, имя, отчество Президента Республики Башкортостан)
N | Фамилия, имя, | Год рождения (в | Адрес места | Серия и номер | Дата внесения | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
... |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его
органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву Президента Республики Башкортостан N _____________________
_______________________________________________________________________________________________________