СВИДЕТЕЛЬСТВО
о регистрации залога трактора, самоходной дорожно-
строительной и иной техники
Серия N
от "___" _________ 20___г.
Настоящее свидетельство выдано залогодателю (залогодержателю) в том
числе _____________________________________________________________________
(наименование и марка машины)
государственный регистрационный знак, код ______ серия ______ N ___________
заводской номер машины (рамы) __________________ двигатель N ______________
коробка передач N ________________ основной ведущий мост (мосты) N ________
свидетельство о регистрации, серия ________ N ______________ паспорт машины
серия ____________ N ______________
принадлежащий(ая, ее) (залогодатель) ______________________________________
заложена (залогодержатель) ________________________________________________
на основании ______________________________________________________________
сроком на _________________________________________________________________
заложенная машина остается (передается) ___________________________________
права залогодателя (залогодержателя) на машину предусмотрены договором
о залоге __________________________________________________________________
Свидетельство выдано государственной инспекцией гостехнадзора _____________
Главный государственный
инженер-инспектор
гостехнадзора ___________ (ф.,и.,о.) МП.