В Государственную инспекцию по надзору за техническим состоянием самоходных
машин и других видов техники Республики Башкортостан
___________________________________________________________________________
(наименование муниципального района, городского округа)
от ________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица-собственника
___________________________________________________________________________
машины и его юридический адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу _____________________________________________________________________
(излагается суть просьбы и основание,
___________________________________________________________________________
указывается наименование машины, марка)
На основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
1.
___________________________________________________________________________
2.
___________________________________________________________________________
3.
___________________________________________________________________________
Данные машины:
Год выпуска Завод-изготовитель
______________________________ __________________________
Заводской номер машины ________________ трактора (рамы) __________________
Заводской номер двигателя _____________ Коробка передач N ________________
Основной ведущий мост _________________ Паспорт машины:
(мосты) N _____________________________ серия _____________
Цвет __________________________________ N
________________________
Оформление доверяется произвести
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
_
наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем,
когда выдан)
Подпись руки которого ________________________________________ удостоверяем
Руководитель предприятия ________________________________________ (фамилия)
Главный бухгалтер _______________________________________________ (фамилия)
М.П.
"___" _______________ 201__ г.
Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора
о принятом решении ____________________________________
___________________________________________________________________________
_
Заявителю выданы:
1. Государственный регистрационный знак:
тип __________________________________________
код ______________ N ____________________ серия _________________________
2. Свидетельство о регистрации: серия _________________ N
____________________________
3. Паспорт машины: серия _________________ N _________________
4. Иные документы _________________________________________________________
"___" ____________________ 201__ г. ______________________________________
(должность, подпись, фамилия
государственного инженера-инспектора)
"___" ____________________ 201__ г. Получил заявитель _____________________
(подпись представителя
собственника, ФИО)