В Государственную инспекцию по надзору за техническим состоянием самоходных
машин и других видов техники Республики Башкортостан по:
___________________________________________________________________________
(муниципальный район, городской округ)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
представляя нижеследующие документы, прошу ________________________________
___________________________________________________________________________
Приложения:
___________________________________________________________________________
Сведения о собственнике машины
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ______________________ Документ, удостоверяющий личность
________________
(число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
_
(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)
Проживающий _______________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный пункт, улица,
дом, корпус, квартира, телефон)
Сведения о машине
Регистрационный знак
________________________________________________________________
Марка (предприятие-изготовитель)
_________________________________________________________
Год выпуска _______________________________________________________________
Заводской номер машины ___________________ (рамы) _________________________
Заводской номер двигателя ________________ Коробка передач N ______________
Основной ведущий мост ____________________ Паспорт машины:
(мосты) N ________________________________ серия ___________
Цвет _____________________________________ N
_____________________
Представитель собственника
___________________________________________________________________________
_
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _____________________ Документ, удостоверяющий личность
_______________
(число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
_
(республика, край, область, район, населенный пункт, улица,
дом, корпус, квартира, телефон)
Доверенность ______________________________________________________________
(когда, кем выдана, номер реестра)
"___" ______________ 201__ г. Заявитель
_____________________________________
(подпись собственника или представителя собственника)
Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора
о принятом решении ____________________________________
___________________________________________________________________________
_
Заявителю выданы:
1. Государственный регистрационный знак: тип ___ код ___ N ___ серия ______
2. Свидетельство о регистрации: серия _________________ N
______________________________
3. Паспорт машины: серия _________________ N
______________________________
4. Иные документы _________________________________________________________
"___" ___________________ 201__ г. ________________________________________
(должность, подпись, фамилия
государственного инженера-инспектора)
"___" ___________________ 201__ г. Получил заявитель
__________________________
(подпись собственника или представителя
собственника)