(в ред. Постановления Правительства РБ от 24.02.2014 N 73)
РЕЕСТР
граждан, воспользовавшихся мерами социальной поддержки
по льготному зубопротезированию и ремонту зубных протезов
в соответствии с республиканской целевой программой
"Предоставление мер социальной поддержки
по зубопротезированию отдельным категориям граждан
в Республике Башкортостан" на 2012 - 2014 годы
N п/п | Фамилия, имя, отчество участника Программы | Категория участника Программы (гражданин пожилого возраста; мать, имеющая 5 и более несовершеннолетних детей) | Номер сертификата на предоставление льготного зубопротезирования и ремонт зубных протезов | Средний размер стоимости изготовления зубных протезов (руб.) | Фактические расходы по льготному зубопротезированию (руб.) | Расходы по льготному зубопротезированию, подлежащие возмещению медицинской организации, предоставившей меры социальной поддержки (руб.) |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
... |
Начальник (руководитель)
______________________________________ _________ ______________________
(наименование медицинской организации) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Согласовано:
Руководитель _________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. "___" ___________ 20__ г.