(в ред. Постановления Правительства РБ от 24.02.2014 N 73)
_______________________________________________________________________
(наименование и адрес медицинской организации или ее штамп)
СПРАВКА
о нуждаемости в льготном зубопротезировании или ремонте
зубных протезов по медицинским показаниям
(действительна в течение 6 месяцев)
дата выдачи ___________________ N ________________________________
(N протокола заседания врачебной
комиссии)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (полностью), год рождения пациента)
___________________________________________________________________________
(адрес по месту регистрации)
___________________________________________________________________________
(номер медицинской карты)
Справка о том, что пациентка является матерью, имеющей 5 и более
несовершеннолетних детей, _________________________________________________
(N и дата выдачи)
выдана ____________________________________________________________________
(наименование филиала (отдела филиала) ГКУ РЦСПН)
Заключение врачебной комиссии:
1) ____________________________________________________________________
(указать прописью, что полость рта санирована)
2) ____________________________________________________________________
(указать прописью, что нуждается в протезировании зубов
(ремонте зубных протезов))
Члены врачебной комиссии
1. ______________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
2. ______________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Председатель врачебной комиссии
______________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.