Недействующий

О республиканской целевой программе "Предоставление мер социальной поддержки по зубопротезированию отдельным категориям граждан в Республике Башкортостан" на 2012 - 2014 годы (с изменениями на 24 февраля 2014 года)






Приложение N 5
к республиканской целевой
программе "Предоставление
мер социальной поддержки
по зубопротезированию
отдельным категориям граждан
в Республике Башкортостан"
на 2012 - 2014 годы

(в ред. Постановления Правительства РБ от 24.02.2014 N 73)

  _______________________________________________________________________
        (наименование и адрес медицинской организации или ее штамп)

                                СПРАВКА
          о нуждаемости в льготном зубопротезировании или ремонте
                 зубных протезов по медицинским показаниям
                    (действительна в течение 6 месяцев)

дата выдачи ___________________          N ________________________________
                                           (N протокола заседания врачебной
                                                       комиссии)
___________________________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество (полностью), год рождения пациента)
___________________________________________________________________________
                      (адрес по месту регистрации)
___________________________________________________________________________
                        (номер медицинской карты)
    Справка  о  том,  что  пациентка  является  матерью,  имеющей 5 и более
несовершеннолетних детей, _________________________________________________
                                         (N и дата выдачи)
выдана ____________________________________________________________________
               (наименование филиала (отдела филиала) ГКУ РЦСПН)

                       Заключение врачебной комиссии:

    1) ____________________________________________________________________
                  (указать прописью, что полость рта санирована)

    2) ____________________________________________________________________
              (указать прописью, что нуждается в протезировании зубов
                           (ремонте зубных протезов))

Члены врачебной комиссии

    1. ______________   _________________________
         (подпись)        (расшифровка подписи)

    2. ______________   _________________________
         (подпись)        (расшифровка подписи)

Председатель врачебной комиссии

    ______________   _________________________
      (подпись)        (расшифровка подписи)

    М.П.