_______________________________________________________________________
(наименование и адрес медицинской организации или ее штамп)
СПРАВКА
о нуждаемости в льготном зубопротезировании или ремонте
зубных протезов по медицинским показаниям
(действительна в течение 6 месяцев)
дата выдачи ___________________ N ________________________________
(N протокола заседания врачебной
комиссии)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (полностью), год рождения пациента)
___________________________________________________________________________
(адрес по месту регистрации)
___________________________________________________________________________
(номер медицинской карты)
Справка о получении гражданином федеральной социальной доплаты к пенсии
__________________ выдана _________________________________________________
(N и дата выдачи) (наименование ГУ Управление Пенсионного фонда РФ
в районе (городе))
Заключение врачебной комиссии:
1) ____________________________________________________________________
(указать прописью, что полость рта санирована)
2) ____________________________________________________________________
(указать прописью, что нуждается в протезировании зубов
(ремонте зубных протезов))
Члены врачебной комиссии
1. ______________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
2. ______________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Председатель врачебной комиссии
______________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.