Приложение N 3
к приказу Минздрава РТ
от 22 августа 2013 г. N 1589
Типовая форма Акта о результатах проверки учреждения здравоохранения, территориального
органа Министерства здравоохранения Республики Татарстан в рамках ведомственного
контроля качества и безопасности медицинской деятельности
"___"__________ 20___ г. ______________________________________
(дата составления акта) (место составления акта)
В соответствии с приказом министра здравоохранения Республики
Татарстан от "___"__________ 20___ г. N ___ "_______________" комиссией
Министерства здравоохранения Республики Татарстан проведена плановая
(внеплановая) выездная проверка в рамках ведомственного контроля
качества и безопасности медицинской деятельности:
________________________________________________________________________
(указать цели, задачи и предмет, даты начала и окончания проводимой
проверки)
________________________________________________________________________
Комиссия в составе:
_____________________________________ ________________________________
(должность, место работы председателя (фамилия, имя, отчество)
комиссии)
_____________________________________ ________________________________
(должность, место работы члена (фамилия, имя, отчество)
комиссии)
Вводная часть:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(указать наименование, юридический адрес проверяемой организации;
фамилию, имя, отчество, должность представителя организации,
присутствовавшего при проведении проверки)
________________________________________________________________________
(дата, время, продолжительность и место проведения проверки)
В ходе проверки установлено: