Журнал регистрации заявлений застрахованных лиц о выборе медицинской организации
N п/п | Дата подач заявления о выборе МО | ФИО застрахованного лица | Пол | Дата рождения | ФИО законного представителя <*> | Дата прикрепления к выбранной МО | МО, где ранее было зарегистрировано застрахованное лицо | Причина отказа в прикреплении к МО | Подпись уполномоченного лица МО | Подпись застрахованного лица или его законного представителя |
________________
МО - медицинская организация
<*> - заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица.