Примерная форма
Руководителю медицинской организации
____________________________________
(наименование)
____________________________________
(ФИО руководителя МО)
от _________________________________
____________________________________
(Ф.И.О. полностью)
ЗАЯВЛЕНИЕ N _____ о выборе медицинской организации
Прошу прикрепить ______________________________________________________
(меня или застрахованное лицо (ФИО), законным представителем <*>
которого я являюсь)
к медицинской организации _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации, фактический адрес)
в связи с (нужное выделить знаком "V"):
_______ первичным выбором медицинской организации;
_______ выбором медицинской организации в соответствии с правом замены один
раз в течение календарного года;
_______ выбором медицинской организации в связи со сменой места жительства;
_______ прекращением деятельности медицинской организации;
_______ откреплением от медицинской организации, оказывающей первичную
медико-санитарную помощь исключительно детскому населению, в связи с
достижением 18-летнего возраста.
Сведения о застрахованном лице:
1. Ф.И.О. _____________________________________________________________
2. Пол _________
3. Дата рождения: _______________
4. Место рождения _____________________________________________________
5. Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность) _________________
(серия, номер, дата и место выдачи документа)
6. Вид на жительство (для иностранных граждан, постоянно проживающих в
Российской Федерации) _____________________________________________________
(серия, номер, дата и место выдачи документа)
7. Место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при
вызове медицинского работника): ___________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Адрес регистрации (по постоянному месту жительства, по месту
пребывания, отсутствие регистрации - нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
9. Дата регистрации ________________________
10. Контактная информация _____________________________________________
(телефон, e-mail)
11. Страховой медицинский полис: _________________________
12. Страховая медицинская организация: __________________________
13. СНИЛС _________________________
(при наличии)
14. Зарегистрирован в медицинской организации _________________________
(прежнее прикрепление)
Являюсь/является (нужное выделить знаком "V"):
_______ гражданином Российской Федерации;
_______ лицом, имеющим право на медицинскую помощь в соответствии с
Федеральным законом о беженцах;
_______ иностранным гражданином, постоянно проживающим в Российской
Федерации, гражданство ______________________;
_______ лицом без гражданства, постоянно проживающим в Российской
Федерации;
_______ иностранным гражданином, временно проживающим в Российской
Федерации, гражданство ______________________;
_______ лицом без гражданства, временно проживающим в Российской Федерации.
_______________
<1> для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения
им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его
родителями или другими законными представителями, для недееспособных
граждан - опекунами.
Сведения о представителе застрахованного лица (заполняется при подаче
заявления представителем застрахованного лица):
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
2. Отношение к гражданину: отец, мать, иное (нужное подчеркнуть)
3. Основания для представления интересов застрахованного лица:
несовершеннолетний ребенок, недееспособность, попечительство (нужное
подчеркнуть) или другое (указать) _________________________________________
4. Документ, подтверждающий право законного представителя <*>, ____________
5. Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность) _____________________
(серия, номер, дата и место выдачи документа)
6. Контактная информация представителя ___________________________________
(телефон, e-mail)
Подпись застрахованного лица (законного представителя) _________________
"__" ________ 20__ г.
________________
<*> Заполняется при подаче заявления законным представителем.