Приложение 6
к Административному регламенту
Добровольное информированное согласие гражданина (родителей, законного
представителя) на отказ в получении медицинской помощи в медицинских
учреждениях за пределами республики
Я, ______________________________ (Ф.И.О. полностью), ____________
(дата рождения), паспорт гражданина Российской Федерации, серия _______,
N ____________, выдан _____________________________________________,
действуя в интересах ___________________________________ (Ф.И.О.
полностью), ____________ (дата рождения), паспорт гражданина Российской
Федерации, серия _______, N ______, выдан __________________________,
добровольно отказываюсь от направления в федеральное учреждение
здравоохранения для оказания медицинской помощи, предоставляю полностью
имеющуюся на сегодняшний день информацию о состоянии /моего/ здоровья
(здоровья моего подопечного) и не соглашаюсь на проведение лечения в
федеральном учреждении здравоохранения.
Далее подтверждаю следующее:
Я в доступной и понятной мне форме информирован/а/ врачом о
результатах обследования, получил(а) сведения о результатах
диагностического исследования, наличии заболевания, его диагнозе и
прогнозе, обоснование необходимости лечения и методах лечения.
Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные
последствия моего отказа (отказа представляемого) от предполагаемого
медицинского вмешательства. Я осознаю, что отказ от медицинского
вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии моего
здоровья (здоровья представляемого) и даже привести к неблагоприятному
исходу.
Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами
настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и
добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным статьей 20
Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации", отказываюсь от проведения медицинского