Недействующий

Об утверждении Административного регламента

Приложение 6
к Административному регламенту

  Добровольное информированное согласие гражданина (родителей, законного

   представителя) на отказ в получении медицинской помощи в медицинских

                   учреждениях за пределами республики

Я, ______________________________ (Ф.И.О. полностью),  ____________

 (дата рождения), паспорт гражданина Российской Федерации, серия _______,

 N ____________,   выдан   _____________________________________________,

 действуя   в   интересах   ___________________________________   (Ф.И.О.

 полностью), ____________ (дата рождения), паспорт гражданина  Российской

 Федерации, серия _______,  N ______,  выдан  __________________________,

 добровольно  отказываюсь  от  направления   в   федеральное   учреждение

 здравоохранения для оказания медицинской помощи, предоставляю  полностью

 имеющуюся на сегодняшний день информацию о  состоянии  /моего/  здоровья

 (здоровья моего подопечного) и не соглашаюсь  на  проведение   лечения в

 федеральном учреждении здравоохранения.

Далее подтверждаю следующее:

Я в  доступной  и  понятной  мне  форме  информирован/а/   врачом о

 результатах   обследования,   получил(а)    сведения    о    результатах

 диагностического  исследования,  наличии  заболевания,  его   диагнозе и

 прогнозе, обоснование необходимости лечения и методах лечения.

Мне подробно  в  доступной  для  меня  форме  разъяснены  возможные

 последствия моего отказа  (отказа  представляемого)  от  предполагаемого

 медицинского  вмешательства.  Я  осознаю,  что  отказ  от   медицинского

 вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии  моего

 здоровья (здоровья представляемого) и даже привести  к  неблагоприятному

 исходу.

Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми  пунктами

 настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною  поняты  и

 добровольно,  пользуясь  своим  правом,   предусмотренным     статьей 20
 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах  охраны  здоровья
 граждан в Российской Федерации", отказываюсь от проведения  медицинского