Приложение 5
к Административному регламенту
Форма протокола Учреждения здравоохранения РТ
Протокол N _______
комиссии наименование Учреждения здравоохранения РТ
по отбору и направлению граждан на лечение и обследование за счет
средств федерального и республиканского бюджетов
Больной (больному) _______________________________, дата рождения
__________, адрес проживания: _____________________________________,
показано ______наименование вида ВМП (СМП)_____ количество необходимых
квот - __.
КОД МКБ10: ________________
Код ВМП (СМП): ________________
Дата предполагаемой госпитализации: ДД.ММ.ГГГГ
Дата выдачи заключения: ДД.ММ.ГГГГ
Председатель комиссии:
_______________ Должность _________ Подпись Расшифровка подписи
Члены комиссии:
1._____________ Должность _________ Подпись Расшифровка подписи
2._____________ Должность _________ Подпись Расшифровка подписи