Недействующий

Об утверждении Административного регламента

Приложение 5
к Административному регламенту

              Форма протокола Учреждения здравоохранения РТ

                            Протокол N _______

           комиссии наименование Учреждения здравоохранения РТ

по отбору и направлению граждан на лечение и обследование за счет

             средств федерального и республиканского бюджетов

 Больной  (больному)   _______________________________,   дата   рождения

 __________,  адрес  проживания:   _____________________________________,

 показано ______наименование вида ВМП (СМП)_____  количество  необходимых

 квот - __.

 КОД МКБ10:     ________________

 Код ВМП (СМП): ________________

 Дата предполагаемой госпитализации: ДД.ММ.ГГГГ

 Дата выдачи заключения:             ДД.ММ.ГГГГ

 Председатель комиссии:

 _______________ Должность _________ Подпись Расшифровка подписи

 Члены комиссии:

 1._____________ Должность _________ Подпись Расшифровка подписи

 2._____________ Должность _________ Подпись Расшифровка подписи