Приложение N 35
в соответствии с приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития Российской
Федерации от 22.11.2004 г. N 255
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
______________________________________
(наименование медицинского учреждения) Медицинская документация
______________________________________ Форма N 057/у-04________
______________________________________
(адрес) Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
Код ОГРН от __________ N _________
+-------------------------+
+-------------------------+
Направление
на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)
+---------------------------------------------+
1. Номер страхового полиса¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ОМС +---------------------------------------------+
+-----+
2. Код льгот ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+
3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
4. Дата рождения ________________________________________________________
5. Адрес постоянного места жительства ___________________________________
6. Место работы, должность ______________________________________________
+---------+
7. Код диагноза по МКБ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+
8. Обоснование направления ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Должность медицинского работника,
направившего больного ______________ ___________________
подпись фамилия
МП Заведующая отделением ______________ ___________________
подпись фамилия
"____"________________ г.