Приложение N 1
к приказу Минздрава РТ
от 24 октября 2012 г. N 1626
_________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
_________________________________________
(адрес)
код учреждения +-------------------------+
здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
по ОКПО ОРГН +-------------------------+
+---------+
Направление N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+
на включение (внесение изменений) в Федеральный регистр больных,
страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими
(орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности
жизни граждан или их инвалидности
1. Фамилия, фамилия при рождении, имя, отчество:
________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
+---+ +---+ +-------+ +-+ +-+
2. Дата рождения: Число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 4. Пол М¦ ¦ Ж¦ ¦
+---+ +---+ +-------+ +-+ +-+
3. Страховая компания: _________________________________________________
4. Серия и номер страхового +---------------------------------------+
полиса ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------+
5. Адрес места жительства (проживания):
Субъект: __________________________________________________
Район: ____________________________________________________
Населенный пункт: _________________________________________
Улица: ____________________________________________________
Дом: ___________ Корпус: ___________ Квартира: ____________
6. Место работы, должность (профессия):
________________________________________________________________________
+---------+
7. Код заболевания по МКБ-10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+
8. Описание диагноза: __________________________________________________
9. Документ, удостоверяющий личность: ----------
+-------+ +-----------+
серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+ +-----------+
Кем выдан: Дата выдачи:
+---+ +---+ +-------+
------------------ число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+ +---+ +-------+
+-------------------------------------+
10. СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 11. Инвалидность: ____
+-------------------------------------+
12. Включен в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение
государственной социальной помощи в соответствии с ФЗ "О государственной
социальной помощи" (ДА/НЕТ)
13. Медицинское учреждение, в котором впервые установлен диагноз:
________________________________________________________________________
Врач, выдавший направление: ________________________ ___________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
+-----+
Код врача: ¦ ¦ ¦ ¦ телефон: ______________
+-----+
Заведующий отделением: ________________________ ___________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Председатель врачебной комиссии учреждения здравоохранения:
________________________ ___________
(Фамилия, имя, отчество) (подпись)
+---+ +---+ +-------+
Дата: число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ М.П.
+---+ +---+ +-------+