ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении ежемесячного пособия на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Прошу предоставить мне и членам моей семьи ежемесячное пособие на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.
Заявляю, что за период с "___" _____ 20__ г. по "___" _____ 20__ г. общий доход моей семьи, состоящей из:
Ф.И.О. члена семьи | Дата рождения | Степень родства | Реквизиты документа, удостоверяющего личность (для паспорта (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, место рождения) / для свидетельства о рождении (дата актовой записи, номер актовой записи, наименование органа, составившего запись)) | СНИЛС | Место жительства |
составил: _____________________________________ рублей ______ коп., из них:
N п/п | Вид полученного дохода | Сумма (руб., коп.) | Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо, от которого получены алименты |
1 | Доходы, полученные от трудовой деятельности | ||
2 | Денежное довольствие | ||
3 | Пенсии, пособия, стипендии, компенсации | ||
4 | Доходы, полученные от предпринимательской деятельности | ||
5 | Полученные алименты | ||
6 | Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду | ||
7 | Иные виды денежных доходов |
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи алименты, выплаченные в сумме ______________________________ руб. _____ коп., удерживаемые _________________________________________________.
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в чью пользу производятся удержания)
Характеристика жилого помещения (отметить (X) или (V)):
Собственник | Содержание и ремонт | Капитальный ремонт | |||||
Наниматель | Содержание и ремонт | Наем | |||||
Общая площадь (кв. м) | Количество комнат | Количество зарегистриро- | Количество имеющих право на льготы | ||||
Центральное отопление | Газовое отопление | Электричество, отопление | Печное отопление | ||||
Природный газ | Газовая колонка | Баллонный газ | Счетчик на газ | ||||
Холодное водоснабжение | Горячее водоснабжение | Водоотведение (канализация) | Счетчик на холодную воду | ||||
Счетчик на горячую воду | |||||||
Электроэнергия | Вывоз мусора | Выгребная канализация | Лифт | ||||
Мусоропровод |
Выплату прошу произвести:
1) через отделение почтовой связи N _________________________;
2) на лицевой банковский счет N _____________________________
в _____________________________.
(название банка и его реквизиты)
О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение права на ежемесячное пособие на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, обязуюсь сообщить не позднее месячного срока.
Правильность представленных мною сведений подтверждаю, предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации.
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.
В целях реализации моих прав на государственную поддержку ______
__________________________________________________________
(территориальный отдел или уполномоченное учреждение)
вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.