ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении ежегодной денежной выплаты на приобретение твердого топлива при наличии печного отопления многодетной семье
Прошу назначить и выплатить мне ежегодную денежную выплату за 20____год на приобретение твердого топлива.
Заявляю, что за период с "__" ______ 20__ г. по "__" ______20__ г. общий доход моей семьи, состоящей из:
Ф.И.О. члена семьи | Дата рождения | Степень родства | Реквизиты документа, удостоверяющего личность (для паспорта (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, место рождения) / для свидетельства о рождении (дата актовой записи, номер актовой записи, наименование органа, составившего запись)) | СНИЛС | Место жительства |
составил: ______________________________ рублей ____ коп., из них:
N п/п | Вид полученного дохода | Сумма (руб., коп.) | Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо, от которого получены алименты |
1 | Доходы, полученные от трудовой деятельности | ||
2 | Денежное довольствие | ||
3 | Пенсии, пособия, стипендии, компенсации | ||
4 | Доходы, полученные от предпринимательской деятельности | ||
5 | Полученные алименты | ||
6 | Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду | ||
7 | Иные виды денежных доходов |
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи алименты, выплаченные в сумме _____________________________ руб. ______ коп., удерживаемые _________________________________________________.
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в чью пользу производятся удержания)
Выплату прошу произвести:
1) через отделение почтовой связи N _________________________;
2) на лицевой банковский счет N _____________________________
в _____________________________________________________________.
(название банка и его реквизиты)
О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение права на ежегодную денежную выплату на приобретение твердого топлива, обязуюсь сообщить не позднее месячного срока.
Правильность представленных мною сведений подтверждаю, предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации.
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.
В целях реализации моих прав на государственную поддержку _______________________________________________________________
(территориальный отдел или уполномоченное учреждение)
вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.
Прилагаю справку жилищно-эксплуатационной организации о наличии печного отопления.
"____" ____________ 20__ г. _______________ ___________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты
"____" ____________ 20__ г. ___________________________________